[摘要] 目的 探索鼻咽癌患者放疗后不良反应的出现情况，并对相应临床治疗方法的疗效进行评价。 方法 选择2010年3月～2012年8月金华市中心医院行放射性治疗的鼻咽癌患者80例，观察其不良反应的发生情况；对典型的不良反应进行相应的处理，对治疗方法的临床效果进行评价。 结果 针对不良反应的特征，采取相应的临床干预治疗后，所有患者的不良反应症状均消除或显著改善。治疗2、4周时与治疗前相比，患者的口腔黏膜反应、张口困难、鼻腔黏膜反应、SCL-90量表得分差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 鼻咽癌接受放疗后的不良反应以口腔干燥症、鼻黏膜反应、张口困难等症状为主，中西结合手段、复健护理以及心理辅导等措施可显著改善放疗不良反应的症状，且具有高效、安全的特点，值得临床推广应用。
[关键词] 鼻咽癌；放疗；不良反应；干预处理
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（a）-0045-05
据2002年世界卫生组织（WHO）统计，鼻咽癌的发患者群主要以黄色人种为主，中国的患者数约占世界总发患者数的80%，且以南方地区发病率较高[1]。鼻咽癌虽不像肝癌、胃癌等肿瘤性疾病具有快速的破坏性，但其一旦恶化或转移将会对患者生命造成极大威胁，病死率依然较高[2]。作为常见的五官科肿瘤疾病，在临床治疗方面，放射治疗是目前治疗鼻咽癌最为有效且应用最为广泛的手段[3]。放射性治疗特别是根除性放射治疗的疗效已被大量的临床应用所证实，但因放射剂量较大且放射次数频繁，在带来临床疗效的同时常常会伴随较多的不良反应[4]。在鼻咽癌的放射治疗不良反应方面，目前具有统计学意义的出现频率较高的放射后并发症主要有口腔反应、放射性急性皮肤损伤、口腔干燥症、鼻腔黏膜反应等症状[5]。在放疗不良反应中，口腔反应以口腔黏膜炎为主、口腔干燥症状主要表现为咽干、鼻腔黏膜反应主要表现为萎缩性鼻炎与鼻窦炎等症状[6]。放射性并发症的出现，不仅会增加患者的痛苦，对患者病情的康复也是一种阻碍。虽然经过放射技术的改进使得放射性治疗的并发症有所降低，但依然无法避免不良并发症的出现。为提高鼻咽癌患者治疗后的生活质量和放疗效果，有效地处理放疗所带来的不良反应是具有重要临床意义的一项举措。本次研究对鼻咽癌患者放疗后的不良反应进行了相关研究和有效的干预处理，取得了较为理想的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年3月～2012年8月金华市中心医院（以下简称“我院”）收治的行放射性治疗的鼻咽癌患者80例，均为按照纳入标准进行筛选。其中男57例，中位年龄48岁，女23例，中位年龄47岁。按照鼻咽癌2008年版分期标准，Ⅰ期患者33例，Ⅱ期患者21例，Ⅲ期患者20例，Ⅳ期患者16例。按照鼻咽癌分化程度，80例患者中，低分化鳞癌41例，中分化鳞癌24例，高分化鳞癌15例。患者治疗期间，均接受了直线加速器6-MVX射线根除放射性治疗，根除总剂量为68～72 Gy，2 Gy/（次·d），每周照射5次。所有患者在接受研究时，均已签署知情同意书，并获得患者家属的理解。
1.2 纳入标准
为满足本次研究的要求，在对患者筛选时，分别按照以下标准进行筛选：①细胞学和组织学检查均显示患者为鼻咽癌，且无其他严重合并症或肿瘤性疾病。②患者接受放射治疗时，放疗后不良反应符合WHO关于放射性损伤的评定标准[7]。③在来我院就诊前，均为接受过任何形式的化学治疗或放射治疗，放疗前患者无任何放疗不良反应的典型类似症状。④患者放射治疗的时间为6周或以上，且放疗期间无其他疾病产生。⑤患者放疗后，出现口干、皮肤损伤、口腔黏膜损伤等相关症状，且表现出与放疗有明显关系。⑥排除患者有严重的心肾功能不全、消化系统疾病，年龄大于75岁者不作为研究对象。⑦患者放疗后，精神状态良好，愿主动配合护理和治疗，无排斥治疗迹象。
1.3 放疗后不良反应
放射治疗2周后，对符合本次研究纳入标准的患者进行放射后不良反应事件统计，并根据不良反应的类型和程度对其进行临床干预治疗，于相应治疗周期后对其治疗结果进行评价。对出现频率较高且持续存在的不良反应事件进归类统计，并将所发现的放射治疗相关的不良反应作为本次研究的重点内容。通过观察发现，80例患者在放射性治疗期间和治疗后所出现的不良反应症状有，恶心、呕吐、营养不良、鼻窦炎、口腔黏膜炎为主的口腔反应、皮肤炎症、急性放射性皮肤损伤、咽干为主要症状的口腔干燥症、脱发、耳鸣耳聋、耳朵闷塞等症状。但是，通过统计对比发现，口腔干燥症（70例）、口腔反应63例）、张口困难（58例）、放射性皮肤症状（69例）以及鼻腔黏膜反应（71例）的交叉出现频率最高，且具有统计学意义和代表性，即为放射治疗后的典型不良反应，因此在本次研究中，将上述症状作为主要治疗目标。
1.4 研究方法
针对放疗后鼻咽癌患者所出现的不良反应，在本次研究中，对不同症状进行了不同的治疗。以中西结合、理疗等经济实用的治疗方法为手段，对典型的不良反应症状进行治疗，以期促进患者的康复和降低不良反应所带来的严重后果。具体治疗措施如下：
1.4.1 不良反应的临床干预处理方法
1.4.1.1 口腔干燥症 口腔干燥症是指患者在外界环境恒定的情况下，以唾液流数值小于0.2 mL/15 min为诊断依据的口腔内唾液缺乏症状。该症状为放射源性疾病，是头颈部肿瘤放疗后的主要并发症之一。西医证实，口腔干燥症状为口腔内细胞被射线灼伤而引起腺体分泌异常所致，但目前无较为有效的西药可将该类症状完全消除。临床主要表现为口腔灼烧感、舌头与上颚或下颚紧贴感、口腔上皮萎缩、牙周炎、溃疡等，且程度时轻时重。中医认为，用于治疗鼻咽癌的射线可被视为一种可灼烧人体体内津液的热邪之物，射线的欺辱导致患者津液亏虚而不能上呈于口，是口腔干燥症出现的主要机制，中药对症治疗则会有较好疗效。基于该机制，在本次研究中，以中医理论为依托，使用中药制剂为对70例口腔干燥症患者进行了对症治疗。对症治疗方案如下：①热毒伤阴型。该类患者表现为口干、咽干、喜饮、盗汗、尿黄等症状。给予其清热解毒、益气养阴中药制剂治疗，处方为五味消毒饮合生脉散加减。每日1剂于分早晚2次服用，2周为1个疗程。②热度壅盛型。该类患者以口干咽干为主要症状，伴有头部胀痛、咳痰伴血丝、耳鸣耳聋等。给予清热解毒、养阴生津中药制剂，处方为参麦消毒饮加减。每日1剂于分早晚两次服用，2周为1个疗程。③热毒瘀结型。该类咽干患者常伴随流脓涕、牙龈肿痛等症状。给予清热散瘀的药物进行治疗，处方为柴胡清肝汤和通窍活血汤加减。每日1剂于分早晚2次服用，2周为1个疗程。④气阴两虚型。该类口干患者常伴有耳鸣、自汗、身体疲倦等症状。给予健脾益气，补血生津的中药制剂进行治疗，处方为生脉汤合四君子汤加减。每日1剂于分早晚2次服用，2周为1个疗程。除此之外，为防止患者牙龈出血、咽部化脓性红肿等炎性症状的快速恶化，70例口腔患者每日早晚饭后均使用双氧水进行漱口，降低口腔内有害病菌的感染概率。若中医对症治疗2周后患者症状未完全消除，则治疗周期延长至3周。
1.4.1.2 口腔黏膜炎症 口腔黏膜炎症为鼻咽癌接受放疗后口腔反应的主要症状，临床主要表现为口腔黏膜损伤，口腔内肉芽组织增生等。根据WHO的分级标准[8]，口腔黏膜炎症分为Ⅰ度：口腔内有红斑、水肿；Ⅱ度：口腔内有红斑、伴随溃疡但不影响进食；Ⅲ度：溃疡、仅可进食流体食物；Ⅳ度：溃疡化脓，影响进食。该类不良反应63例，Ⅰ度23例，Ⅱ度20例，Ⅲ度11例，Ⅳ度9例。对于该类不良反应症状，我院使用自制的口腔含漱液对患者进行了治疗。口腔含漱的成分为银甘液（银花、甘草、薄荷的10∶5∶1的混合浓缩提取液）30 mL、利多卡因5～10 mL、庆大霉素80 000 U、地塞米松磷酸钠注射液5 mg、维生素B族500 mg、90%生理盐水。患者每日使用4次，每日三餐后1 h和睡前。患者的使用剂量和漱口水有效成分的配比根据患者的口腔反应的程度不同进行调整，使用时间为4周，分别于2、4周时对患者口腔黏膜炎的病变改善程度进行评价。在患者饮食方面，主张患者饮食清淡、不吃过烫和过冷食物、并适当补充蛋白质，进行高蛋白饮食，促进机体免疫力的恢复，促进口腔黏膜溃疡面的愈合。日常生活方面，吩咐患者使用含氟牙膏进行刷牙，注意口腔内洁净，接触外界环境时佩戴口罩等护具。
1.4.1.3 放射性皮肤症状 因患者接受放射性治疗时，面部和颈部皮肤常暴露于放射野内，皮肤因射线侵入常会出现不同程度的皮肤反应。从症状和程度上看，放射性皮肤症状主要分为放射性皮肤炎症和急性放射性皮肤损伤。该类不良反应症状69例中，单纯放射性皮肤炎38例、急性放射性皮肤损伤31例。前者主要表现为皮肤红斑、瘙痒等症状，有过敏症状有所相似；后者主要表现为放射区内皮肤萎缩、毛细血管萎缩、甚至皮肤水肿溃烂等症状。在该类不良反应的临床处理方面，主要对患者采取了以下措施：①日常生活中，吩咐患者不使用肥皂、酒精或含有刺激成分的日化品进行洁面或清洁周身。使用柔软度较高的毛巾进行洁面和擦拭身体，不使用过冷或过烫的水洗澡，常穿低领且较为宽松的棉质衣服。除此之外，对于皮肤面积的脱下的皮肤或红斑，患者不可用手抓挠，且定期剪指甲。②饮食方面，嘱咐患者进行高维生素和高蛋白质饮食，不吃辛辣刺激食物，以促进受损皮肤的快速恢复。③对于皮肤红斑水肿但无渗出液的患者，使用冰片滑石粉进行涂抹，保持全身皮肤清爽。皮肤蜕皮、片状湿疹严重的患者，使用喜疗妥或地塞米松软膏进行进行涂抹，并进行定期的热敷，保证皮肤的湿润。④皮肤水肿或溃烂患者，每日使用雷佛奴尔清洗，2～3次/d，随后使用氦-氖激光外照射，照射完毕后给予红霉素软膏涂抹处理，抑制肉芽肿的生成和局部感染的发生。
1.4.1.4 鼻腔黏膜反应 鼻腔作为鼻咽癌的主要病灶区域，接受放射治疗时也是接受放射剂量最大的部位。鼻腔黏膜反应不仅发病频率较高，而且病变的程度一般也较重，临床主要表现为鼻窦炎、鼻黏膜萎缩、鼻腔黏膜干燥等症状。80例接受放射治疗的患者在治疗后，出现鼻腔黏膜反应的患者数目为71例，主诉与上述临床表现一致。针对该类不良反应，对所有患者进行了中西结合的处理方法来改善其鼻腔黏膜反应症状。西医治疗方法：①嘱咐护理人员引导患者使用水蒸气吸入治疗改善鼻腔内环境，缓解干燥或充血引起的疼痛。②由护理人员使用1∶5000的呋喃西林水溶液对患者进行鼻腔清洁，将溶液由鼻腔灌注，经口腔吐出，每日早晚和睡前各1次。清洗后，吩咐患者不可用手用力擤鼻涕，防止外力所致的继发性鼻腔出血的发生。中医疗法，主要针对患者的不同中医分型进行辨证施治：①脾胃虚弱，湿热上泛型。该型鼻腔黏膜反应患者主要表现为鼻塞、鼻涕黏稠、腹胀饱满、咽干能症状。给予健脾和胃、清热祛湿的中药制剂进行治疗，每日1剂、早晚饭前各1次，处方为六君子汤合并甘露消毒饮，同时伴有口腔干燥症状的患者则在原处方的基础上进行药物加减，同时兼得两种疗效。②邪毒滞留型。该型患者主要表现为鼻腔黏膜充血、干燥、鼻腔和咽部有结痂和血丝等。给予补肺养胃、扶正祛邪的中药制剂，处方为沙参麦冬汤加减，若同时伴有口腔干燥症或口腔黏膜炎症，则对处方进行调整，对上述症状进行同时治疗，每日1剂，早晚饭前各1次。2周后对治疗方案的治疗效果进行评价，若有患者的相关症状未完全消除，则将治疗周期延长至3周。
1.4.1.5 放射性张口困难 放射性张口困难作为放疗后常见的不良反应，临床症状主要表现为颞颌关节疼痛、关节处肌肉紧张、张口角度缩小等。将我院80例接受放疗的鼻咽癌患者中，出现张口困难症状的患者数目为58例，根据相关分类和评定标准[9]，Ⅰ级20例，Ⅱ级13例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例。因该类症状为射线侵害所致，目前无有效药物可对其进行针对性治疗，临床以按摩和复健治疗为主，具体如下：①医生或护理人员指导下，患者张嘴发“啊”声，每次重复时间5～10 min，2～3次/d，但张口幅度不可过大。②嘱咐患者自己进行颞颌关节按摩，以正反手法交替进行，每次按摩时间3～5 min，每日进行数次。③引导患者进行鼓腮康复练习、微笑动作等，以保证关键的局部运动功能及时恢复，每日数次，3～5 min/次。④嘱咐患者嚼食无糖口香糖或坚果类食品，每天进行数次，练习时间10～20 min。⑤护理人员引导下，患者进行伸舌、后缩等动作，并有规律地转动头部和颈部，每日2次，10～15 min/次，动作幅度和速度根据患者的病情进行调整。⑥护理人员指导下，患者轻轻叩击颞颌关节部位，并使用热水袋对关节部位进行热敷，促进血液循环并降低患部的疼痛。以上操作，分别于2、4周时对其治疗结果进行评价。
1.4.1.6 全身反应 该类反应较为广泛，涉及消化系统、神经系统等各方面。临床主要表现为呕吐、头晕、失眠多梦等各种症状，且症状程度不恒定、易反复，但单独症状的统计学出现频率并不稳定。上述诸多症状中，出现较多的为胃肠道反应和白细胞异常。针对胃肠道反应和白细胞异常这两种不良反应，白细胞异常患者给予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子、连续注射3 d，胃肠道反应则吩咐患者进食高营养易消化食物、多吃蔬菜水果等含维生素较多的食物，促进体内毒素的排泄。若患者呕吐或肠胃溃疡性损伤严重，则适量给予多潘立酮和制酸剂对症状进行改善。因该类症状的种类较多，且大部分症状常较为轻微、与局部症状也有重叠现象，一般无特殊情况下不作特殊治疗处理，常于口腔黏膜反应、鼻腔反应等局部症状的治疗过程中进行同步治疗。
1.4.2 心理与情绪引导
化疗不仅对患者有较多是生理损伤，对患者的身心也有着诸多的负面影响。癌症作为目前疾病中“恐惧感”较强的疾病，常常使患者饱受生理和心理上的双重折磨。放疗后，不良反应的产生，常使患者因疾病自身带来的焦虑和恐惧心理更加严重，若处理不当则会对患者的病情和心理健康造成双重危害。为促进患者鼻咽癌和放疗后不良反应的恢复，本院对所有出现放射性不良反应的患者也进行了心理辅导处理：①由负责治疗的医生或护理人员鼓励患者在力所能及的范围内多参加社会活动，阅读健康护理相关的书籍，使患者对自身的疾病有所了解，减轻对疾病和不良反应的恐惧感。②患者出现放射性不良反应后，相关医生对详细告知患者不良反应的“可治疗性”并鼓励患者主动配合治疗。③鼓励患者多与医护人员交流、倾诉内心的恐惧和焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。④对于排斥治疗或配合治疗的主动意识不强的患者，医护人员多与之交流，告诉其治疗的重要性，鼓励患者主动配合治疗、保持身心健康。4周后对所有患者的SCL-90得分情况进行评价。
1.4.3 临床干预处理效果评价方法
通过相应的临床处理后，于特定的治疗周期后对患者放疗后的不良反应的改善状况进行评价。对放疗不良反应改善的程度和相关指数进行统计，以评价相应处理方法的临床效果。口腔干燥症的干预效果具体疗效评定参照李十中[10]对鼻咽癌相关研究中采用的疗效评定标准。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 口腔干燥症的干预效果
对口腔干燥症进行中医对症治疗和西医辅助治疗的临床处理结果显示，2周后，70例口腔干燥症患者的口腔腺液分泌不足、咽喉疼痛、舌头紧贴上颚等症状均有明显改善。3周后68例患者症状痊愈，临床效果较为理想（表1）。
2.2 口腔黏膜反应的干预效果
口腔黏膜反应的临床治疗方面，使用中西结合的方法对其进行了临床处理。结果显示，治疗2、4周时与未治疗前相比，患者的口腔黏膜反应程度均有显著改善，且与治疗前相比差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
2.3 张口困难的干预效果
张口困难不良反应的患者在接受为期2～4周的复健治疗后，58例患者的张口困难症状均得到了显著的改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。
2.4 鼻腔黏膜反应的干预效果
鼻腔黏膜反应的临床处理方面，以中医理论为基础使用中药制剂对不同类型的鼻腔黏膜反应进行了对症治疗。结果显示，2周时，71例患者的鼻塞、鼻腔黏膜肿胀、鼻咽部充血等症状均有明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），其中53例患者的症状完全消失，18例患者的症状有显著改善。4周时，仅有1例患者因鼻腔内黏膜肉芽增生而未完全消除症状，其余患者的鼻腔黏膜反应相关的症状均消除。此外，因该类患者治疗时其口腔干燥症与鼻腔黏膜反应进行了同步治疗，两种症状的恢复起到了协同的作用。
2.5 放射性皮肤反应和全身反应的干预效果
在放射性皮肤反应和全身反应等其他不良反应的处理方面，通过相应的处理后，所有患者的全身反应的相关症状和皮肤症状均得到了较好的改善，患者均于2周左右消除相关症状。此外，在对患者进行的心理与情绪引导治疗的结果也显示，通过心理交流和引导的方式对患者进行辅助治疗，可大大提高患者配合治疗的积极性和主动性，使患者的心理健康状况得到改善，干预处理4周时SCL-90各项得分均低于干预处理前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
鼻咽癌作为较为常见的肿瘤性疾病，疗效理想且不良反应少的治疗方法一直是医学界致力探索的一项重要内容。但是，因当前技术和医疗设备的局限性，鼻咽癌的根除治疗方法仍然以放射性治疗为主。鼻咽癌接受放疗时，因病灶部位耳、鼻、口腔等敏感器官较为聚集，常会因射线的损伤而出现各种器质性或功能性的不良反应[11]。放疗作为当前鼻咽癌的主要治疗方法，尚无较为理想的治疗方法可以将其取代，其所引起的不良反应也是当前临床必需重视的一个重要问题。文献报道，鼻咽癌放疗后的主要不良反应为张口困难、口腔黏膜反应等症状，且发病程度与患者的自身生理或心理情况均有着密切的关系[12]。放疗引起的不良反应的发生，虽然并不会直接加重患者的癌症病情，但往往会从侧面增加患者的心理负担进而逐渐使患者的身心陷入困境。目前，肿瘤性疾病的治疗目标也已经逐渐从只重视治愈率转变为治愈率与患者生存质量的双提高。基于这种治疗目的，对鼻咽癌患者接受放疗后出现的不良反应进行高效、安全、及时的处理和治疗是很有必要的，对患者癌症的治愈和生存质量的提高均有重要的临床意义。
在本次研究中，通过统计和观察发现，鼻咽癌患者接受放疗后出现频率较高的不良反应为口腔干燥症、鼻腔黏膜反应、张口困难等，与文献报道一致。因鼻咽癌属于慢性消耗性疾病[13]，且放疗后患者的体质较正常人较为虚弱，对放疗所引起的不良反应进行治疗时应秉承“高效、安全、温和”的准则对患者进行治疗，在尽量不增加患者出现获得性损伤的前提下对其不良反应进行相应的处理。本研究中，通过中西医结合、复健运动性护理、情绪和心理疏导等方法对80例鼻咽癌患者放疗后的不良反应进行了相应的处理与治疗，并获得了较为理想的临床效果。通过本次研究可以发现，中西结合、复健护理或心理辅导等方法对鼻咽癌放疗后的不良反应均有较好的疗效，且具有安全、高效的特点，值得临床推广应用。但需指出的是，中西结合虽然具有高效、安全的优势，实际的临床应用时应严格遵守中医“辨证施治”的治疗原则并由专业医师执行。基于当前癌症的临床治疗要求，开发出更加安全、高效且不良反应少的治疗方法依然是当前必须面临的一项重要任务，真正实现癌症的理想治疗依然任重而道远。
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（收稿日期：2013-02-25 本文编辑：李继翔）