〔摘要〕对14名注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童进行五个月的综合干预，探讨综合干预对ADHD儿童症状的改善效果。结果表明，综合干预可以有效改善ADHD儿童的注意力、多动/冲动问题以及对立违抗性问题，提高ADHD儿童的作业完成情况，但是对于其焦虑和抑郁情况改善并不明显。
〔关键词〕ADHD；运动；医教结合
〔中图分类号〕 G44 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1671-2684（2017）36-0014-05
一、引言
注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD），是儿童期最常见的神经发育性障碍之一，表现为注意力集中困难，不分场合的过度活动和情绪冲动。ADHD患者常伴有学习障碍、对立违抗障碍、情绪障碍及适应障碍等共患病，对患者的学业、职业和社会生活等方面产生广泛而消极的影响，是正常儿童出现此类障碍几率的5～10倍[1]。
中华医学会研究报告显示，在我国的学龄儿童中，ADHD患病率为4.31%～5.83%，估计全国约有ADHD患儿1461万～1979万人。而国内知名ADHD专家王玉凤教授估计，目前仅5%ADHD患儿被诊断并接受治疗[2]。在我校，平均每班有1～2名这样的儿童，耗费了老师们绝大多数的时间和精力。这些ADHD儿童因为存在过度的多动、冲动，注意力不集中，不遵守纪律，学习成绩差等问题，让老师头疼、家长无奈，最终因自卑、孤独而被边缘化。
目前多动症的治疗方法主要分为两类。一是医学治疗。研究表明，单一的药物治疗虽然能够在某种程度上控制儿童的多动症状，但是不能有效改进他们的学业成就，提高他们应对实际问题的能力。有些药物会影响或抑制儿童的身体发育，用药剂量控制及疗效评价在精确与可靠性上的要求等问题都使得治疗效果大打折扣。二是心理疗法，主要包括支持疗法、行为矫正法、感觉统合治疗、心理行为疗法、沙盘游戏疗法（ 箱庭疗法） 等，主要从亲子关系、学校表现和儿童情绪等方面进行。此类干预对于儿童自我控制、适应社会等方面具有积极作用，但是对于ADHD注意缺陷多动障碍的本质症状的干预效果并不明显，且存在能否长期保持有效性的问题。基于这一现状，近年来有学者提出，将药物治疗、行为干预以及生活方式三方面共同整合干预，对于ADHD的治疗具有建设性意义。
行为导向艺术治疗是结合行为改变技术的原则和艺术治疗，所进行的辅导治疗方式。由于艺术治疗具有降低防御，缓解各种不良情绪的功能，使得艺术疗法在特殊儿童的干预与治疗中广泛应用。众多关于艺术治疗与特殊儿童的研究表明，艺术治疗更能符合儿童的心理发展特征。而行为导向艺术治疗不仅对儿童的行为问题具有辅导效果[3]，同时也能提升学习障碍儿童的注意力，还能够发展ADHD儿童的教室管理能力。因此在实践领域针对ADHD儿童实施艺术治疗，扩展了ADHD儿童的干预与治疗的方法[4]。
人类的健身行为作为一种积极的生活方式，其良性的身心效益也开始为临床实践所关注。有研究表明，个体有氧性质的运动参与对执行功能各成分存在积极影响，这种效应尤其表现在某些执行功能成分（如工作记忆）表现较差的群体[5]。由于ADHD通常伴随执行功能障碍，可以推测体力活动可能对伴有执行功能障碍的ADHD同样存在潜在的积极影响。目前已有研究证明了这一假设，研究表明，规律性的健身行为对ADHD儿童的工作记忆有积极影响，而且有氧性质体力活动所具有的愉悦性及身体自我效能的感知提升等都可能对ADHD 儿童的行为症状产生积极影响[6]。运动干预由于简便易行，无副作用的优势，近年来日益受到重视，开始广泛地运用到ADHD儿童的干预中。
在本研究中，我们将采取行为导向的艺术治疗和运动干预相结合的综合干预的方法，与上海市儿童医学中心共同合作，提出“医教结合”ADHD干预方案，专业的医生进入学校对ADHD学生进行筛查、诊断，指导学校开展运动干预和艺术治疗活动。这对于探索注意缺陷多动障碍的生态化干预治疗方案，具有实践意义，同時也对我国ADHD治疗领域的尝试和完善，具有迫切的现实意义。
二、方法
（一）研究对象
1.筛查
以上海市静安区闸北第一中心小学1～5年级学生为基础样本，由上海市儿童健康中心的医生进入学校指导教师运用SNAP-IV问卷进行普测。根据普测问卷数据，通过归类教师（班主任）阳性指标、家长阳性指标、教师家长共同阳性指标，初步筛选出总体指标较高的学生。
2.确诊
针对教师家长共同阳性指标高的学生，由学校专职心理老师与其家长进行ADHD科普性讲解与沟通，并签订家长知情同意书后，转交上海市儿童健康中心，由专业医生进一步进行评估诊断，以美国精神协会DSM-IV作为诊断标准，并进行韦氏儿童智力测定。
3.样本确定
为了更好地开展干预活动，本研究最终只选取了三年级ADHD儿童作为干预对象。三年级作为小学的中年级，已经基本适应了小学的生活，且相对高年级的学生来说有更多的课外时间可以参加干预活动，能更好地进行干预活动的同时又排除了学生因不适应环境而对研究结果造成的干扰。基于医教结合的研究理念，本研究在知情同意的原则下，根据家长与儿童的自身意愿，最终确定15人加入干预治疗项目，在干预过程中1名学生由于自身原因退出，最终有14名学生完成为期五个月的干预活动，其中女生4人，男生10人，平均年龄10.75岁。在干预期间，有3名儿童一直坚持服用药物。其入组条件包括：①符合DSM-IV中ADHD的诊断标准及亚型标准；②韦氏儿童智力测验总智商（WISC- IV）>80，男女不限；③排除精神分裂、精神发育迟滞或其他精神障碍。
（二）研究工具
1.SNAP-IV父母/教师评估量表
采用SNAP-IV父母/教师评估量表对ADHD儿童的干预前后治疗效果进行对比评估。该量表共包括26个问题，由8个ODD（Oppositional defiant disorder）项目、9个注意缺陷项目和9个多动/冲动项目组成。每题采用四级评分制（0～3分），由父母与教师分别在干预前后进行填写。
2.韦氏儿童智力测验
韦氏兒童智力测定采用韦氏儿童智力量表中国修订本（ WISC-CR） 作为智力评估工具。该量表共包括五个言语分测验和五个操作分测验，从分测验中分别获得言语量表分、操作量表分及全量表分。进一步计算言语智商、操作智商和总智商。
3.儿童家庭作业评估表
根据家长反映情况，自主编制儿童家庭作业评估表，共20题，采用四级评分制（0～3分），用于考察儿童在参与干预后，作业完成情况的变化程度。
4.焦虑自评量表（SAS）
焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），由Zung1971年编制，共包括20个项目，采用四级评分制（0～3分），用于评定干预前后儿童焦虑状况的主观感受按照中国常模参照测验结果，SAS标准分的分界值为50分，分数越高，焦虑症状越明显，其中49分以下的为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。
5.抑郁自评量表（SDS）
抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）由Zung编制于1965年，共包括20个项目。SDS按症状出现频度评定，分四个等级：没有或很少时间，少部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。总粗分的正常上限参考值为41分，标准分正常上限参考值为53分。
（三）研究设计
确定干预组后，学校与医院共同组建“医教结合”指导团队，成员包括医院门诊医生、学校专职心理老师、体育老师、美术老师和班主任，共同对ADHD儿童的干预活动进行综合指导。和家长共同配合，引导儿童完成药物治疗、体育训练以及随访调查等多项干预工作。
1.教师培训
由学校专职心理健康教师对全体参与干预项目教师进行培训，包括ADHD基本知识讲座，案例分享、干预项目设计讨论建议等。并且定期与班主任、体育老师针对干预组儿童变化情况进行沟通，共同调整干预计划。
2.家长培训
由医院与学校双方共同为家长提供普及性知识培训，包括ADHD简介视频观看、治疗过程分析、心理支持等。并且设置定期回访机制，由学校专职心理健康老师对学生情况进行反馈讲解，并给予家庭训练建议。
3.医教互动
在干预期间，医院定期开展研讨会，向学校专职心理教师传授ADHD专业医学知识，并接受反馈信息。在儿童复查期间，进行深度访谈，配合学校干预训练提供理论支持。
4.药物治疗
根据上海市儿童医院健康中心的诊断结果，有三名选入干预名单中的学生需要结合药物来进行治疗，并记录每日服药情况。
5.体育训练
包括室外运动和室内活动两类，其中室外运动以长跑、跳绳为主，室内活动主要以完成各项障碍越野挑战活动为主，每周三次，每次45分钟，通过专业的运动手环记录每一次的运动数据。在每次体育训练之后，学生平均心率可达130次以上（每分钟），血氧率99%，里程2公里以上，步数在3000左右，消耗卡路里90左右。
6.艺术治疗
艺术治疗活动每周一次，每次两小时，分为绘画、手工和展示三种类型，主要锻炼儿童的注意力、精细的手部操作能力，帮助儿童更好的宣泄情绪，树立自信。
三、结果
（一）干预前后SNAP-IV量表评分结果比较
采用SNAP-Ⅳ量表对ADHD儿童在干预前后的2个时间节点由家长和教师分别进行评估，结果见表1 。由表1可知，无论是家长报告还是教师报告，在干预后ADHD学生的注意力问题、多动问题以及对立违抗性行为均有显著好转。
（二）干预前后儿童家庭作业量表评估结果比较
采用儿童家庭作业评估表对ADHD儿童干预前后的家庭作业完成情况进行评估，结果表明，在干预后ADHD儿童的作业完成情况有了明显的提高，结果见表2。
（三）干预前后焦虑、抑郁自评量表结果比较
为考察ADHD儿童在干预前后的情绪变化情况，对ADHD儿童在干预前和干预后的焦虑和抑郁得分分别配对样本t检验，结果表明干预前后ADHD儿童的焦虑和抑郁状况并没有显著的变化，结果见表3。
（四）艺术治疗活动成果
活动纪实一：画“我的一家”
ADHD研究小组的学生带来了家庭照片，开展了绘画“我的一家”的活动，学生都很乐意用画笔来表现自己的一家。ADHD研究小组的学生有的画一家人，有的画和妈妈在一起玩，爸爸躺在草地上。有的学生画放学了和家长在公园的草地上游戏。通过画面可以分析学生的内心世界和对家的感受。学生都希望和妈妈一起玩的同时爸爸也参与进来，有的画用彩色来画，而烦恼用深色来表达。有的画中天上云代表她心理存在烦恼，不过烦恼已经过去，右上角的太阳向她微笑，内心对未来充满希望。
活动纪实二：画彩色的风景和花卉
在画彩色的情绪的活动中，教师让学生临摹画家的作品，体会如何用色彩画心情。学生在学习的过程中付出了辛勤的劳动，所以我在评价时不一味地寻找缺点，而是多用鼓励性的语言，使学生在心理上得到满足，在学习中体验到成功的喜悦，并且获得学习的动力。同时，因人而异、因课而异进行评价。活动中从欣赏范画入手，引导学生用色彩表现自己的心情，感受色彩画的表现技巧。创设课堂情境，激发学习兴趣，设计并完成作业。
活动纪实三：版画，“我的梦想”
版画是绘画的一种表现形式，是高度概括的绘画艺术。儿童塑板版画是一种新出现的形式。它使用的工具简便、易行，只需一张专用纸，一把木制刀笔就可绘制。这种新的绘制方法改变了过去比较繁琐的版画制作过程，让儿童把精力完全集中在绘制、创作的过程当中。学生在版画创作过程中不但锻炼了手部精细能力，还在这种新的绘画形式中抒发了自己的梦想和愿望，增加了学生实现梦想的自信心。
艺术疗育是利用一种非言语的图像，让孩子关注到自己的強项、价值和兴趣，帮助他们建立自信以及让儿童对教育者产生信任，帮助儿童认识各种情绪，让孩子观察与理解他人的感情，学会情绪表达。
ADHD学生研究小组活动开展一个学期下来，尊重每个学生的个性发展，让他们觉得在每次活动中都很开心，都有收获。学生乐于参与到艺术疗育的活动中，能真正融入其中，成为学习的主动者。在艺术疗育活动中，ADHD学生能展现出更多的闪光点。
四、讨论
本研究结果表明，在进行五个月的综合干预后，ADHD儿童的注意力问题、冲动/多动问题以及对立违抗性行为均有显著的好转，这与以往的研究结果相一致[7]。研究结果还显示，在进行综合干预后，ADHD儿童的家庭作业完成情况有了显著的提高，这可能与其注意力问题的改善有关。据统计，约25%到40%的注意缺陷儿童有学习困难，他们的记忆与学习功能的损害，与其注意障碍明显相关[8]。这一研究结果提示我们，对于ADHD儿童，让他们养成健身习惯，带领他们进行适量的绘画练习，对缓解其自身的症状有很大的帮助，且对他们的学习状况也有很大的改善。
注意力和执行功能的损害是ADHD的核心缺陷，且认知功能的损害与多动行为密切相关。已有研究表明，个体的注意力系统以及执行系统的功能都与运动关系密切。小脑通过基底核发送信号至前额叶皮层和运动皮层——这两处是思考和运动中枢，基底核具有自动传递的功能，潜意识依照皮层需要来转换注意源。基底核受控于黑质产生的多巴胺信号。一旦多巴胺含量不足，就很难集中注意力或者只有在高度兴奋状态下才能完全集中注意力。多巴胺和去甲肾上腺素是调节注意力系统的主角，有规律的运动刺激大脑某些区域内产生新的受体，从而提高多巴胺和去甲肾上腺素的基础水平。运动缓解ADHD的原理就在于它能增加这些神经递质，而且立竿见影[9]。而在行为导向的艺术治疗中治疗者为行为问题儿童提供了一个安全的、自由的、受保护的空间， 不干预儿童的活动，儿童可以自由地表达自我、宣泄不良情绪。同时采用行为导向的艺术治疗，增加了行为改变的技术如行为塑造、示范、提示、模仿、增强等，锻炼了ADHD儿童的注意力和精细肌肉动作。
值得注意的是，本次研究虽然对ADHD儿童的注意力问题、冲动/多动问题以及对立违抗性问题有较好的干预效果，但在ADHD儿童所报告的情绪状态中却并未产生明显的改善，这与已有的研究结果不同[10]。在我们后续的走访中，从家长和老师那里了解到经过五个月的干预，14个ADHD学生的情绪状况有不同程度的改善，这与ADHD儿童自己所报告的情绪状况不同，这可能是由于ADHD儿童在情绪识别、情绪调节等方面均较正常儿童差[11]，不能很好地察觉自己的情绪状态，不能很好地说出产生特定情绪的原因。
五、不足与展望
本次研究存在以下不足：
（1）由于条件的限制，本次研究的对象较少且均为三年级的学生，对于其他年级ADHD儿童的干预效果还有待探讨。
（2）在研究中有三人在进行综合干预的同时坚持服用药物，但是由于被试量较少在进行分析时未将其进行单独讨论，在今后的研究中可以对其进行更加深入的探讨。
（3）在后续的研究中可将本研究细化，对不同亚型及共病情况儿童的干预效果分别进行探讨。
（4）对于ADHD儿童情绪状况我们只采用了抑郁自评量表和焦虑自评量表，但是由于ADHD儿童存在情绪识别、调节等方面的问题，此结果可能存在偏差，在后续的研究中多角度进行评价。
六、结论
综合干预对ADHD儿童的注意力问题、多动/冲动问题以及对立违抗性行为均有明显的改善。
通过综合干预能够有效提高ADHD儿童的作业完成情况。
综合干预对于ADHD儿童的焦虑和抑郁状况并未有显著的改善。
参考文献
[1] Cristopher ， H ， Donald.M ， Lisa .M .， et al .Unaltered Dopamine Transpor ter Availability in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder[J] .The American journal of psychiatry ， 2002， 159：309-312 .
[2] 王玉凤.注意缺陷多动障碍研究进展[J] .北京大学学报（医学版）， 2007（3）：217-219 .
[3]侯祯塘.行为导向艺术治疗法对“国小”多重障碍儿童行为问题及图画概念之辅导效果研究[J]，屏东师院学报，2000（13），137-162.
[4]黄枫雅，高如虹.艺术活动对过动儿发展教室自我管理行为能力之影响[D].西南大学，2016.
[5] Sibley，B.A.， Beilock， S .L.Exercise and workingmemory：An individual differences investigation[ J] .Journalof Sport Exercise Psychology ， 2007， 29 ：783 -791.
[6] 孙拥军.体力活动：ADHD 儿童认知功能改善的干预选择[J] .北京体育大学学报， 2012（8）：76-79 .
[7]姜永志.我国注意缺陷多动障碍儿童心理干预现状[ J].心理技术与应用，2014，2（5）：9-13.
[8]罗学荣，李雪荣.注意缺陷多动障碍儿童记忆和学习的研究.中国心理卫生杂志，2003 ， 17 （3） ：188-190.
[9]约翰·瑞迪.里克·哈格曼运动改造大脑[M].杭州：浙江人民出版社，2013.
[10]吴增强，马珍珍，杜亚松.基于学校的儿童注意缺陷多动障碍综合干预[J].心理科学，2011，34（4）：974-980.
[11]Shaw P ，Stringaris A，Nigg J，et al. Emotion dysregulation in attention deficit hyperactivity disorder[J].American Journal of Psychiatry ， 2014， 171：276-293.
（作者单位：上海市静安区闸北第一中心小学，上海，200071）
编辑/巨明珠 终校/李益倩