报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取中山大学附属第一医院东院2008年3月-2012年3月的患者共135例为腹腔镜组，均来源于中山大学附属第一医院东院普通外科，其中男68例，女67例，年龄14～64岁，平均（39.00±2.33）岁。以同期行开腹胆囊切除术患者61例为对照，记为开放组，其中男32例，女29例，年龄21～55岁，平均（38.00±2.12）岁。非急诊手术、急性起病者均予消炎控制后转择期手术，所有患者无腹部手术史，均诊断为胆囊结石，术前经B超或CT检查未见肿瘤等。合并糖尿病12例，高血压19例，冠心病34例，胆囊息肉12例，手术腹腔镜及其他设备无特殊要求。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术禁忌证 （1）慢性胆囊炎或胆囊炎急性发作，经保守治疗效果不佳；（2）影像学发现胆囊壁增厚不光滑或胆囊严重萎缩或疑癌变者；（3）有其他胆道情况改变，如胆总管结石、胰腺炎病史等；（4）凝血功能障碍或心、肺、肾等重要脏器功能障碍不能耐受手术者。
1.3 手术及操作要点 腹腔镜辅助下联合胆道镜保胆取石术：（1）全身麻醉下安全后，经脐戳孔置入10 cm戳卡，30°腹腔镜。（2）探查腹腔，肝脏无异常，肝总管未见扩张，胆囊大小正常或稍隆起，形态和颜色无异常、胆囊壁软未见炎症改变，未见胆总管结石及梗阻、未见胆囊积液等，探查认为胆囊改变与术前B超或CT估计符合。（3）腹腔镜辅助下取右上腹戳卡口或小切口，胆道镜（2～8 cm）进腹，可直达胆囊底部，便于打开胆囊前壁切口，并确保远离胆囊底部的前壁小动脉。经腹腔镜监视，经腹置入环型钳夹住胆囊底部固定，上提至右上腹肋缘下的微型小切口处，底部浆肌层缝合四针与切口腹膜固定，防止胆汁瘘入腹腔内，随即，在胆囊底部通过悬吊、牵引等步骤固定胆囊，打开胆囊底部前壁，0.5～2 cm大小（根据结石大小而定），吸净胆汁，冲洗、探查胆囊腔及胆总管等。（4）用取石钳、吸引器、胆道镜、取石网等处理胆囊结石及胆囊管开口处，完全取净结石。胆道镜探查胆囊管内通畅后，于镜下反复冲洗胆囊腔直至无剩余结石残留及其他异常肿块。（5）缝合胆囊底部前壁切口，牢靠后将带血管蒂的大网膜或腹膜缝扎固定于胆囊壁切口处防止胆瘘，随即将胆囊归位，缝合腹部切口，腹腔镜再次探查无出血后常规留置引流管，观察渗漏情况。
开腹胆囊切除手术步骤：常规取右上腹切口，暴露并辨别胆总管及肝固有动脉后，再次明确诊断及有无胆总管或其他部位异常肿物及结石可能，提起胆囊，在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1～1.5 cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚，和周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5 min止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽，浆膜较少时，也不一定缝合。手术注意事项：注意勿损伤胆囊壁导致胆汁逸出污染腹腔，至胆囊管后结扎，注意胆囊动脉并结扎。切除胆囊交患者家属看后送病理。切除胆囊再次探查胆总管无误后结束手术，视情况决定是否留置引流管。此外，可行逆行性胆囊切除术。
1.4 术后处理 患者术后4～10 h可下床活动，不留置尿管，常规次日进半流食，术后使用抗生素2～3 d，腹腔镜组患者平均5 d出院，一般为3～12 d，出院后给予服用熊去氧胆酸等药物1个月左右。所有患者定期复查随访3年。术后观察有无出血、感染、胆瘘等；出院前复查肝胆彩超了解是否胆囊残石或胆总管结石。
1.5 统计学处理 所有随访资料均在门诊或手术后统计，采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析。两样本计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腹腔镜组患者手术和术后恢复情况 腹腔镜组135例患者共成功施行腹腔镜辅助下联合胆道镜保胆取石术112例（82.96%），术中转为开腹胆囊切除术23例（17.04%）。其中，18例因胆总管及肝总管怀疑结石或其他肿瘤，与术前有差异而中转，3例因腹腔粘连终止腹腔镜手术，2例因胆囊管通畅情况不明确而更改手术方式。术后出现胆漏0例，无残余结石、消化道出血，无腹腔感染，无黄疸及发热，1例患者出现腹腔感染，考虑其原因为年龄较高且合并糖尿病。术后随访成功率90%，其中2例2年后复发胆囊结石，3例胃镜提示十二指肠溃疡，未见胰腺炎发作。
2.2 两组患者疗效和并发症比较 腹腔镜组患者术后右侧腹腔引流管引流液20～300 mL/d，术后2～6 d拔除，手术时间（87.00±10.34）min，术后出院时间（5.00±1.34）d；开放组手术时间（90.00±11.34）min，术后出院时间（7.00±2.23）d。
共取出结石212枚，平均1.14枚。腹腔镜组术后出院时间、伤口不适时间、并发症、镇痛泵使用等指标均优于开放组，差异均有统计学意义（P<0.01）。同时，并发症分析显示，胆囊切除术后并发症主要包括胆瘘或积液引起的腹腔感染，开放组术后有4例腹腔感染，给予留置引流管并加强抗感染后症状明显缓解。而从使用镇痛使用情况分析，开放组的37.7%亦高于腹腔镜组的5.1%，比较差异有统计学意义（P<0.01），但相应的，腹腔镜组住院费用也明显高于开放组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
3 讨论
当前，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准[7]，不同的中心有不同术式[8-9]，可有效避免胆囊结石复发，但文献[10]报道，该手术并发症发生率约5%，病死率为0.2%左右。本院自开展经腹腔镜辅助下联合胆道镜保胆取石术后，采用腹腔镜联合胆道镜的探查，手术操作更加全面、直观、准确、可靠，最为关键的是使术中决定选择保胆抑或切胆手术的思路转换过程方便、灵活。同时，多位学者认为，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，患者应激反应少，创伤更小，恢复更快，有着重要的临床意义[11-13]。笔者认为，采用腹腔镜辅助下联合胆道镜保胆取石术的优势在于可对胆囊结石明确定位，所取联合胆道镜可尽量靠近胆囊底部；其次，腹腔镜辅助下一旦发现胆囊壁异常改变、颜色不正常、胆囊萎缩等，或者发现胆囊泥沙样结石梗阻、胆囊多发结石、胆囊大量积液、管道不通、细长、弯曲、堵塞，胆囊病灶完整清除仍有疑问等情况，均可将病情向患者及其交代明确后迅速转变为其他方式的胆囊切除术；另外，腹腔镜辅助指引下的胆囊底部前壁切口，通过常规取石钳经腹部切口法容易迅速取净大多数胆囊结石，尤其是藏匿在胆囊底体部的小结石，定位观察明确，不易残余结石，避免腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石，既往报道率约0.7%[14]，术后缝合也方便快捷。最后，笔者认为，胆囊窝处或切口旁应常规放置引流管，同时留置T管，注意不同年龄的T管的护理[15]。留置管道不仅可以观察胆囊完整性和正常生理功能的变化，也可防止胆囊切口裂开或其他原因所致胆瘘而引流不畅威胁生命的情况。如前所述，腹腔镜下联合胆道镜保胆取石术与开腹胆囊切除术比较，术后出院时间、伤口不适时间、并发症、镇痛泵使用等指标均显著优于后者，差异均有统计学意义（P<0.01）。
该手术方式的禁忌证如前所述，但是对于如何选择手术适应证，笔者认为：（1）患者胆囊必须具有近似正常的形态、结构和功能；（2）无凝血功能、肝肾心肺功能异常；（3）B超测定空腹与脂肪餐后两种情况下的胆囊收缩面积>30%；（4）无症状或有轻微症状且时间短暂者；（5）术前各种常规检查提示胆囊和胆囊管、胆总管肝总管等均显影良好者，且单发结石最好，多发不宜太多。本文结果分析显示：腹腔镜组135例患者共成功施行腹腔镜辅助下联合胆道镜保胆取石术112例（82.96%），中转为开腹胆囊切除术23例（17.04%）。证明手术的安全性及可靠性。其中，18例因胆总管及肝总管怀疑结石或其他肿瘤，与术前有差异而中转，3例因腹腔粘连终止腹腔镜手术，2例因胆囊管通畅情况不明确。术后出现胆漏0例，无残余结石，消化道出血，无腹腔感染，无黄疸及发热，1例出现切口感染，考虑因其年龄较高且合并糖尿病所致。腹腔镜下可完全探查腹腔及胆道情况，有助于手术方式的选择。此外，手术结果显示，开放组4例的腹腔感染，综合分析考虑是由于切除过程中胆囊部分损伤导致胆汁外溢或其他体液引流不畅引起，经治疗均可治愈。而腹腔镜组无此并发症，可见腹腔镜手术的优势。
所以，术式优势和手术适应证的选择非常重要，应该结合患者实际进行观察、判断，选择合适的手术方式。笔者认为，当前从远期疗效观察分析，结石完全取净与否及术后是否复发，并不在于手术后是否控制饮食或是否服用改变胆汁成分的药物，更可能取决于手术前一系列临床病变的程度或慢性胆囊炎症本身病变的程度，同时，还取决于该手术方式对胆囊壁和胆囊腔的损害程度。腹腔镜辅助下联合胆道镜保胆取石术通常倾向于选择年轻者、体型偏瘦者、无频发胆囊炎者、体检发现的无临床症状的胆囊结石者。
综上所述，保胆取石术不仅能完整取出胆囊内结石，保留了有功能的整个胆囊，且优于小切口的胆囊切除术[16]，符合现代微创外科的主流，有利于患者术后生存质量的提高，并且手术于胆囊底部完成，避免了胆管、血管等组织损伤。但是笔者认为，腹腔镜辅助下经腹壁保胆取石术是否可长期规范化发展，在于最后的随访统计，是否能将长期结石复发率控制在一个合理的水平范围。当前众多研究机构研究的进一步深化和技术水平上的提高，使之将来或许能成为治疗有功能胆囊结石的首选术式。总之，经腹腔镜辅助下联合胆道镜保胆取石术术式安全可靠，无痛苦，创伤小、美观，恢复快，损伤内脏机会少，效果好，笔者认为只要严格掌握适应证、术中规范操作，不失为治疗胆囊结石的一种值得推广、值得普及，治疗胆囊结石的方法。
参考文献
[1]田学军，牛连发，叶尔强.腹腔镜胆囊切除术在老年胆囊结石中的应用[J].中国医刊，2002，37（4）：36-38.
[2]蒋兆彦，韩天权，张圣道.从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术[J].外科理论与实践，2011，16（4）：348-351.
[3]王悦华.胆囊结石患者该如何选择腹腔镜胆囊切除或保胆取石[J].中国普通外科杂志，2011，20（8）：864-868.
[4]王坚，王昊陆，李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：44-46.
[5]刘衍民.保留胆囊手术适应证与手术术式的选择[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2008，2（3）：259-262.
[6]刘建辉，邵青龙，魏银江，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床研究[J].中国普通外科杂志，2009，18（8）：877-879.
[7] Romanelli J R，Earle D B.Single-port laparoscopic surgery an oveiew[J].Surg Endosc，2009，23（7）：1419-l427.
[8]何安.腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比观察[J].中国医学创新，2013，10（25）：159-160 .
[9]林强.腹腔镜胆囊部分切除术治疗复杂胆囊结石52例临床疗效分析[J].中国医学创新，2012，9（16）：31-32.
[10] Festi D，Reggiani M L，Attili A F，et al.Natural history of gallstone disease：Expectant management or active treatment？Results from a population-based cohort study[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（4）：719-742.
[11]李茂林.腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石的比较研究[J].中国医学创新，2013，10（35）：49-51.
[12]张光辉，周宏建，张进峰，等.腹腔镜胆道镜联合保胆取石术16例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（25）：11-13.
[13]邹远航，贾乾斌，马涛，等.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的应用[J].中国医学创新，2011，8（12）：145-146.
[14]洪永智，贺学勤，查超.腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石12例[J].中华普通外科学文献：电子版，2011，5（1）：45-46.
[15]刘伟敏，陈艳丽，赵春花.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的护理体会[J].中国医学创新，2012，9（13）：82-83.
[16]彭平，谷志余，陈彦波.腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗胆结石效果对比分析[J].中国医学创新，2010，7（17）：39-40.
（收稿日期：2015-10-30） （本文编辑：刘蕾）