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[摘要] 目的 探讨肝胆管结石应用胆道镜复合腹腔镜治疗的临床效果。 方法 选择来本院治疗的肝胆管结石患者80例，将其随机分为观察组与对照组，每组40例，观察组患者接受胆道镜复合腹腔镜治疗，对照组患者接受开腹式手术治疗，观察两组手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、术后疼痛率及并发症、住院时间等。 结果 观察组平均手术时间明显较对照组长，但术中失血量、术后疼痛率与肛门排气时间、术后住院天数以及切口感染率均明显较对照组低，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后结石残余率和胆瘘发生率差异无统计学意义（P > 0.05）；但观察组在术后肝功能恢复方面优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 肝胆管结石应用胆道镜复合腹腔镜治疗不但创伤面较小，安全可靠，且术后恢复速度快，值得临床推广使用。
[关键词] 肝胆管结石；胆道镜；腹腔镜；临床效果
[中图分类号] R575.6+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0035-02
近年来，随着科技水平的不断提高，医疗技术也在不断发展进步，传统胆道外科的医疗格局已因微创外科发生了转变，微创外科在治疗肝胆管结石疾病中发挥着十分重要的作用[1-2]。为分析肝胆管结石应用胆道镜复合腹腔镜治疗的临床效果，本文对80例该病患者进行了观察治疗，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选择2010年8月～2012年3月来本院治疗的肝胆管结石患者80例，将其随机分为观察组与对照组，每组40例，观察组中，男性22例，女性18例，年龄26～77岁，平均（49.4±2.8）岁，其中，胆总管结石患者8例，胆总管结石合并胆囊结石患者32例，入院时有31例患者存在程度不一的黄疸，患者术前接受B超及磁共振的胰胆管水成像均可看出本组患者有1～5枚胆总管结石，患者胆总管直径最大为0.9～2.0 cm；对照组中，男性23例，女性17例，年龄为25～80岁，平均（50.3±1.9）岁，其中，胆总管结石患者9例，胆总管结石合并胆囊结石患者31例，入院时有29例患者存在程度不一的巩膜黄染，患者术前接受B超及磁共振的胰胆管水成像均可看出本组患者有1～7枚胆总管结石，患者胆总管的直径最大为0.9～2.1 cm。本文两组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组手术方法：患者在气管插管全麻的前提下应用四孔法，将剑突下的穿刺孔位置选择在剑突下3 cm处再向右2 cm，确保穿刺孔和胆总管垂直的前提下尽可能地接近，进而方便在腹腔镜手术中取石，并在其他三孔处应用常规LC手术。将气腹压力维持在12 mm Hg，此时解剖胆囊三角区，分离胆囊管与胆囊动脉，在胆囊动脉远端放置l枚钛夹，并在近端放置l枚可吸收夹，之后离断。为避免胆总管内坠入胆囊内小结石，在胆囊管接近胆总管处放置1枚可吸收夹。暂不将胆囊管切断，在牵引胆总管时会用到。在胆囊管与肝总管的交汇处的无血管区将胆总管前壁切开约l cm之后，通过剑突下的主操作孔将纤维胆道镜置入，将结石通过取石网篮取出，之后，将导尿管置入，反复冲洗胆管，之后利用胆道镜对其进行检查，防止结石残余。将T管置入并妥善固定，并将含量为0.9%的氯化钠溶液注入，观察T管四周有无液体渗出。常规切除胆囊，本组患者中有3例未放置T管，直接进行胆总管的一期缝合。
对照组手术方法：手术在全麻的状态下进行，在常规切除胆囊之后，在胆总管前壁处切开1.0～1.5 cm的切口。用取石钳取石，手术时可选择行胆道造影或是胆道镜探查，在确认将结石全部清除之后，将小网膜孔引流管与T管留置。
1.3统计学方法
研究中所得数据采用统计学软件包SPSS 15.0进行统计学分析，所有组间计数数据应用χ2检验，相关计量数据以均数±标准差（x±s）表示，并行t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者的平均手术时间明显较对照组长，但术中失血量、术后疼痛率与肛门排气时间、术后住院天数以及切口感染率均明显较对照组低，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后结石残余率和胆瘘发生率差异无统计学意义（P > 0.05）；但观察组在术后肝功能恢复方面优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。
3 讨论
肝胆管结石是临床难治性胆道病症中较为常见且多发的疾病，在结石性胆道疾病中占80%。该病病情较为复杂，病变广泛，且复发率高、并发症发生率高，治疗后结石容易残留，严重威胁着患者的生命安全与健康[3]。以往应用的开腹手术治疗，患者所承受的创伤较大，治疗的依从性差，且医疗费用昂贵。近年来，微创技术在临床得到了广泛应用。
胆道镜复合腹腔镜容易明确诊断，能够在碎石、取石时更好的配合，可以直接了解肝内胆管中是否存在结石和结石的位置、体积等，并可对肝内胆管是否出现狭窄或存在新生物进行观察，有助于手术方案的制定，可以简化手术、减少创伤，并降低残石率[4-6]。与B超及CT相比，胆道镜能够更加直接的了解胆道内的情况，使手术成功率得到了提高，也减小了再次手术率的可能性，改善了传统开腹式手术存在的盲目性，若患者无法一次取净，可将T管置入实施T窦道碎石取石[7]。此外，胆道镜复合腹腔镜治疗还能够减少腹腔污染的机会，降低了伤口的感染率，在一定程度上减轻了患者的痛苦[8]。在本次研究中，除手术时间较对照组长以外，术中失血量、术后疼痛率、肛门排气时间及肝功能恢复等方面，观察组均明显优于对照组（P < 0.05）。
然而，胆道镜复合腹腔镜也存在一定的不足，若患者有上腹部手术史，特别是进行二次胆道手术或是为胆道肿瘤可疑者，还应选择开腹手术，若患者为胆囊三角粘连紧密，胆总管无法露出，也需转为开腹手术；胆道镜复合腹腔镜治疗对医师也有较高要求，要掌握熟练的操作技术。
手术时要胆总管的切开长度适中，便于胆道镜取石；T管在腹腔内的留置长度适中，并随时调整其长度，且操作时避免使用暴力，以免造成胆总管撕裂；要严格掌握操作技术，避免出现不必要的损伤。
总之，由本次研究发现，肝胆管结石应用胆道镜复合腹腔镜治疗尽管在手术时间方面长于开腹手术，但该术式创伤小，术后恢复速度快，残石率低，安全可靠，能够有效提高肝胆管结石应的治疗效果。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-01-22 本文编辑：魏玉坡）