摘要：剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。目前对于剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗，没有统一的规范，临床治疗方法不尽相同。一般情况下剖宫产瘢痕部位妊娠较为少见，但是随着近年来剖宫产率不断上升，其发生率也越来越高，严重威胁女性患者的生命健康。该病早期的诊断难度较大，容易出现误诊误治，由于漏诊或者误诊引起的处理不当或者处理不及时，会引发大出血，严重时需要切除子宫，严重威胁患者的生命。所以掌握剖宫产瘢痕部位妊娠诊断，并且及时给予有效地治疗，具有重要的临床意义。本文作者从剖宫产瘢痕部位妊娠发病率、发病机制、临床表现、诊断以及治疗几个方面综述有关剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治进展。
关键词：剖宫产；子宫瘢痕妊娠；诊治进展
剖宫产术后子宫切口部位妊娠，临床中通常表现为停经后，伴有不规则阴道出血，但是由于峡部的特殊位置，早期不易诊断，容易出现误诊误治。同时有关剖宫产术后子宫切口部位妊娠治疗方法不统一，有采用传统的子宫切除术，有采用药物治疗加宫腹腔镜联合治疗，有采用清宫阴道填塞法的治疗等等。常因误诊误治引发致命性大出血，使患者失去了生育能力，所以明确其诊断和治疗方法十分必要。
1子宫瘢痕妊娠的发病率
有关剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的报道越来越多，其中有报道显示，CPS的发病率在1/2200-1/1800[1]。随着我国医疗水平的不断提高，阴道超声技术应用越来越广泛，为CPS的早期诊断创造了可能。据相关的研究显示，剖宫产次数，对CPS的发生率不产生影响[2]。
2子宫瘢痕妊娠的发病机制
有关CPS的发病机制尚不明确，但是多数的学者认为是由于孕囊通过剖宫产瘢痕及子宫内膜间微小裂隙入侵，导致疤痕处植入的机制。申秀香等分别对剖宫产术后切口部位超声检查结果进行研究发现，发现CPS切口在愈合过程中，有50%以上会出现楔状愈合缺陷，所以，CSP发生的风险可能与切口愈合不良有一定的关系[3]。CSP的发展有两种不同结局：孕囊向子宫腔和子宫峡部生长， 可为活产；妊娠囊植入疤痕处，并且会向肌层深部生长，甚至向膀胱处生长，在妊娠早期就会出现子宫破裂，导致子宫大出血。
3子宫瘢痕妊娠临床分析
临床中对剖宫产后子宫瘢痕妊娠初诊误诊率较高，通常被误诊为宫内妊娠、宫颈妊娠、流产。早期对CSP的诊断可以预防子宫大出血及破裂等并发症的发生。所以临床中对CSP的诊断具有重要的意义[4]。在实际的诊断中，我们应该结合患者的临床病史和临床表现，并且阴道超声可以作为首选的辅助诊断方法。
3.1子宫瘢痕妊娠病史及临床表现 CSP的病史是子宫下段剖宫产史[5]。如果发生CSP，临床表现为此次停经后出现阴道不规则出血，并且阴道出血可能呈突发性大出血或者点滴状。临床中的出血可能是由于绒毛滋养细胞侵入子宫肌深层，从而导致局部血管出血破裂。CSP引起的突发性大出血，可能危及患者的生命。
3.2子宫瘢痕妊娠的主要辅助诊断
3.2.1阴道超声 阴道超声检查是目前临床中诊断CSP的主要手段。通过阴道超声可以发现宫内无妊娠囊、宫颈管内无妊娠囊，而妊娠囊生长在子宫峡部前壁，并且膀胱和妊娠囊之间肌壁较薄[6]。但是由于妊娠早期孕囊发育比较快，孕囊会向宫腔内延伸，所以临床中应用阴道超声检查，可以了解局部血流情况，如果怀疑为CSP，还需要进一步进行彩色超声诊断。彩色超声诊断具有较高的精确性。在临床中我们可以采用阴道超声进行初步筛查，然后进一步进行彩色超声诊断，最大化的提高了临床中对CSP的诊断率[7]。
3.2.2血β-人绒毛促性腺激素测定 血β-人绒毛促性腺激素的测定，是CSP的主要辅助诊断手段，并且在CSP的治疗过程中也具有重要的指导价值[8]。
3.2.3磁共振检查 磁共振检查，可以从多维图像清楚分辨子宫宫腔、剖宫产瘢痕与孕囊的关系，并且可以清晰的观察到异位妊娠的具体结构以及血块结构，但是该检查费用较高，所以很难推广应用[9]。在临床中我们可以通过彩色超声诊断后，怀疑为CSP时，再选择性进行磁共振检查[10]。
3.2.4腹腔镜检查 腹腔镜的检查也是诊断CSP的手段之一，该方法可以在直视下清楚了解盆腔内环境、子宫、输卵管以及卵巢，并且可以清楚的显示CSP的浸润深度[11]。
4子宫瘢痕妊娠的诊断
在临床中我们应该正确的区分自然流产、宫颈妊娠以及CSP。如果是宫颈妊娠，其出血较为严重，并且在进行检查时会发现宫颈明显增大，并且变软变蓝，宫颈外口发生扩张，边缘部分变薄，内口变紧。阴道超声检查显示宫腔无妊娠囊，而妊娠囊位于膨大的宫颈管内[12]。而自然流产可以见妊娠囊位于宫颈管处，并且无胎心，宫腔内有血块和妊娠物，并且检查患者的血β-人绒毛促性腺激素水平明显下降[13]。
5子宫瘢痕妊娠的治疗
由于CSP的发生存在严重的后果，所以临床中一经确诊应该及时到具备终止妊娠条件的医院就诊。目前，临床中治疗CSP的原则是保证患者的生命安全为前提，并且尽量保留患者的生育功能[14]。以下主要分析治疗当前我国治疗CSP的方法：
5.1药物治疗 药物治疗可以在手术前应用减少术中出血量；或者单纯使用药物实现治愈的目的；或者在手术后应用，主要针对患者血β-人绒毛促性腺激素下降较慢的患者。目前我们临床中主要使用的药物有甲氨喋呤、天花粉、米非司酮、5-氟尿嘧啶等[15]。单纯使用药物治疗，主要针对无下腹痛、血流动力学稳定，子宫未破裂，并且妊娠时间小于8孕周，CSP与膀胱肌层的距离小于2mm患者。甲氨喋呤是一种抗代谢药物，通过抑制滋养细胞的分裂增殖，使胚胎停止发育[16]。可以给予局部用药，也可以给予全身用药，具体依据患者胚胎大小和患者具体情况进行选择。
5.2手术治疗
5.2.1刮宫术 一经确诊为CSP后，如果直接行刮宫术，容易导致阴道大量出血，子宫穿孔或者破裂，所以不提倡直接行刮宫术。刮宫术仅适用于药物治疗和子宫动脉栓塞术后CSP的患者的治疗。但也有学者认为，在妊娠7孕周时，并且肌层在3.5cm时，我们可以选择在超声监测下进行刮宫术治疗。
5.2.2经腹手术 经腹手术治疗CSP，主要是指病灶切除术、子宫修补术、子宫切除术。所谓的经腹局部病灶切除术，可以切除完整病灶以及微小间隙，进一步修复疤痕，快速的降低患者血β-人绒毛促性腺激素水平。临床中我们应该对于药物治疗后仍有出血或者血β-人绒毛促性腺激素值大于100IU/L，妊娠物大于3cm、彩色多普勒显示血流较为丰富的患者，可以采取局部病灶切除。子宫切除是保守治疗后，不能控制阴道大量出血，患者同意不保留生育功能的最后选择。
5.2.3子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞术是一种介入治疗手段，经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，栓塞后（14～21）d血栓开始吸收，治疗3个月后会完全吸收。所以在子宫动脉栓塞术后1w内，我们需要对CSP患者进行清宫术，术中可以联合血管内或者孕囊内注射甲氨喋呤。该治疗方法快速、安全、有效的进行栓塞，并且保留患者的子宫，尤其是对病情严重的突发性出血患者，是一种较好的选择，可以实现应急止血的目的。熊敏等研究中表明，对CSP患者实施子宫动脉栓塞术，住院时间以及临床不良反应发生率明显优于药物治疗组患者，差异具有显著性差异（ P<0.05）[17]。尤其是近年来该治疗技术水平不断成熟，被应用于CSP 的治疗越来越广泛。
5.2.4宫、腹腔镜治疗 宫、腹腔镜治疗方法是一种新型手术治疗方法，该手术方法对其技术要求较高，必须有腹腔镜设备的辅助才可以进行。腹腔镜的应用，视野会比较清晰[18]。这是一项新技术，是由传统的剖宫产手术演变而来的微创手术，对CSP的治疗具有其独特的优点。腹腔镜适用于妊娠组织向腹腔和膀胱内生长的CSP患者。该方法可靠安全，创伤性较小，手术时间短，患者出血量较少，其术后恢复较快，更主要的是可以保留患者的生育功能。而宫腔镜的治疗使用范围较小，仅适用于妊娠组织向宫内生长的CSP患者[19]。通常仅适用于患者阴道出血量较少，患者血β-人绒毛促性腺激素水平较低。总之，经过阴道超声诊断的CSP患者，需要在宫、腹腔镜下进一步确诊，然后选择合适的治疗方法。
5.3综合治疗 临床中选取综合治疗，是指包括药物保守治疗的同时给予手术治疗，但是该治疗方案需要时间较长，很难预防突发性阴道大出血及子宫疤痕处破裂等并发症的发生[20]。所以通常需要联合药物治疗或者采用子宫动脉栓塞术治疗，必要时可以进行清宫术或者子宫修补术进行综合治疗，这样同样可以实现控制CSP出血，保留患者子宫的目的。
6子宫瘢痕妊娠的预防
CSP的预防需从源头加以控制， 临床上应严格掌握剖宫产适应证， 从而减少子宫疤痕的形成， 降低CSP 发病率。同时， 要求妇产科医师不断地提高剖宫产技术水平， 减少疤痕愈合不良发生率。对有剖宫产史患者， 应加强避孕宣教， 降低意愿外妊娠率。这些均是预防CSP的有效手段。
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编辑/许言