摘要：本文以临淄区近年来实施城镇居民基本医疗保险试点后的现状为出发点，总结了试点以来取得的成绩，结合本区的实际，指出了试点运行中医保体系所存在的诸如社区医疗服务能力、医保管理平台及政策支持等各方面存在的问题，提出了从强化医保政策、建全保障机制、实行资源整合、构筑监督网络等方面完善城镇居民基本医疗保险体系的对策。
关键词：城镇居民基本医疗保险；医保体系建设；对策
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）02-0-01
全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，城镇基本医疗保险工作陆续展开，按照国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合当地实际，临淄区城镇居民基本医疗保险工作稳步推进，截止目前已基本实现全覆盖。但在实际工作中，存在相关政策不完善等诸多问题，这些难题成为深化和完善我区医保体系急需突破的瓶颈。
一、临淄区城镇居民基本医疗保险的现状及成效
1.参保形式人性化。去年以来，医疗保险网络系统下延，居民可以在各乡镇、街道办事处就近办理居民医保相关业务。同时，在各乡镇、街道办事处，都有固定的医保便民服务点，为群众宣传医保政策，解疑答惑。注重加强与相关部门的协调配合，与银行建立了顺畅的协作机制，群众可通过个人账户缴纳医疗保险费用。
2.参保人数稳步增加。随着群众医疗保险意识的提高，部分参保居民得到实惠的影响下，居民参保续费的热情高涨，参保人数呈稳步递增趋势。截止2011年7月底，缴费成功总人数达到58014人，实际收缴医疗保险费563万元。
3.参保居民医疗费用报销方便、快捷。居民可以在全市定点医疗机构进行网上登记，结算当场报销医疗费用。全区有47家定点门诊药店可以供居民门诊划卡使用。现已为参保居民住院报销5630人次，支出医疗保险费用1136万元，其中低保残疾为130人次，老年居民1351人次，学生儿童3398人次。
4.广泛宣传，充分发动，注重工作细化。针对2011年城镇基本医疗保险政策调整较大，为避免参保居民耽误缴费，在区电视台滚动播放政策指南、缴费通知长达2个月时间，举办专业政策讲座10次，张贴政策指南、缴费通知3000余份，同时，发放医保宣传材料10万余份。使得广大人民群众及时了解政策，保障自身权益。
二、当前城镇居民基本医疗保险工作中存在的问题
由于城镇居民基本医疗保险工作启动时间短，实际运行过程中仍存在不少亟待解决的问题，主要有以下几方面：
(一)社区卫生服务还不能满足居民的需求。一是较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。二是社区医院的硬件水平堪忧。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。三是社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗等加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够。
(二)社区医保管理平台建设滞后。职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站，但是街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益，街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
(三)城镇居民医疗保险政策尚需完善。现行政策吸引力还不够大，收益面不够宽，存在“有病积极参保、无病不愿参保”的问题。部分村改居居民身份界定比较困难，绝大多数的人员已参加新农村合作医疗，对城镇居民医保政策还没有完全认同。参加城镇居民医保和新型农村合作医疗会重复享受财政补贴，造成财政负担。
(四)大病重病患者补偿费用偏低。居民医保为普通群众解决了“看病难、看不起病”的问题，但居民医保仅能提供基本的医疗保障，对于大病重病患者来说，医保报销费用仍是偏低。例如，某位接受肾移植手术患者，住院花费20多万元，服用的抗排斥药费达7万元。然而居民医保每年的最高报销额度仅为7.2万元。
(五)各种医疗保障制度不对接。目前，我国已建立城镇职工医保、城镇居民基本医保、新农合医疗保险制度，然而制度的分割运行造成了各险种政策不一，缺乏相互衔接。另一方面，上述三项医保职能分别由人力资源和社会保障、卫生部门管理，致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保，从而造成参保人员的利益受损。
三、强化城镇居民基本医疗保险工作的举措思考
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期”的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。针对城镇居民基本医疗保险工作的现状及存在的问题，建议着重从以下几个方面入手：
(一)推动逐步完善城镇居民基本医疗保险政策。坚持基本保障的特点，着重解决大病风险，按缴费比例设立一定比例的个人门诊账户；进一步加强定点医院管理，完善费用结算办法，加快医疗保险管理信息系统建设，实现网上审核、监管和结算；对应不同的保障待遇，按照“缴费多保障高”的原则，按年管理，享受和缴费水平相适应的待遇。
(二)健全保障机制，推行城镇居民大病补充保险。居民医保的原则是广覆盖，对大病重病患者来说解决根本问题力度不大。建议借鉴城镇职工大病补充保险运行管理办法，尽快建立城镇居民大病补充医疗保障机制，用于补偿超封顶线以上医疗费用。
(三)实行城乡统筹，缩小城乡医疗保障差别。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。国务院有关试点意见提出，“鼓励有条件的地区结合城镇医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。建议整合管理体制和管理资源，将职工医保、居民医保、新农合整合为一体管理，这样既可达到机构、人员、软硬件等资源共享，降低管理成本，又可以在制定政策时做到统筹兼顾，从而使整个医疗保障体系得到均衡发展。
(四)构筑预警、监管、处理三大网络体系。1.建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。2.建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。3.完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。
(五)强化基础设施，提高服务能力。1.强化基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，按照机构、人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；理顺医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。2.加强医疗保障队伍建设。加强执法力量，壮大执法队伍，提高执法人员的业务素质，促其医疗保障执法监察职能的下延，有条件的在乡镇、街道配备专(兼)职检查员。3.转变基层政府管理服务职能。政府作为医疗保障强大后盾，资金上要保证应急机制的运转、政策上要实行倾斜，将城镇居民列为重点服务对象之一，社区内居住的各类群体一视同仁、平等相待。加强和改善对城镇居民的公共服务和社会管理，为城镇居民的生活与劳动创造有利条件，为老弱病残、改制并轨企业弱势群体提供基本保障，促进社会更加安定、和谐。