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Z"http://www.51feid.com/keys/guifan.html" target="_blank" class="keylink">规范建议：超声一般不用于淋巴瘤的分期，但对于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用，对于腹部、盆腔淋巴结可疑病变的检查可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能行增强CT时，超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流[6]。
本研究大多数病例均为学龄前儿童，多数无法客观清晰表述病史，大部分患儿均因“肿块查因”就诊，其他临床表现包括发热、皮肤溃疡等，所有患儿均无消瘦、盗汗等恶病质及恶性肿瘤的临床表现，提示在儿童日常超声检查中执行系统存图规范和拓宽诊断思维的重要性，避免因主观臆断和思维局限造成漏诊、误诊。
3.2儿童浅表器官结外淋巴瘤的超声表现及诊断技巧
根据超声表现，淋巴瘤主要分为肿块型和弥漫型。肿块型多数位置固定，呈结节状或分叶状的低回声团块或极低回声团块，边界欠清，融合且肿块巨大时，对邻近组织及器官造成压迫及包绕，后方回声可增强，内回声欠均匀，其内罕见液化及钙化强回声，CDFI可显示病灶内血流信号丰富或点、条状血流[7]。部分恶性淋巴瘤回声极低、类似囊肿，超声检查时可通过调高二维增益和灰阶亮度，结合CDFI、能量及频谱多普勒可鉴别诊断[8]。弥漫型的典型声像图表现为受累脏器的弥漫性增大，形态饱满，内回声减低、不均，其内显示散在小片状极低回声区，边界不清，无明显液化及钙化强回声，CDFI显示受累脏器血流信号丰富，低回声区内显示点、条状血流信号。受累脏器周边及淋巴回流区常显示肿大淋巴结，边界欠清、形态失常，部分融合呈结节状、呈类圆形，内回声减低，血流信号丰富。部分腮腺、颌下腺淋巴瘤声像图表现与急性炎症及良性肿瘤鉴别困难时，需结合临床表现及实验室检查综合诊断，并在超声诊断中建议其近期治疗后复查、随访。
淋巴瘤的临床分期以是否存在多个淋巴结区或结外器官受累为基础，本研究病例中，合并病灶周边及远处淋巴结增大的患者共15例，其中11例均通过浅表淋巴结活检或腹腔淋巴结活检后病理确诊，提示浅表器官淋巴瘤经淋巴结转移的广泛性，因此，在儿童淋巴瘤的超声检查时，不仅需对病变局部进行检查，同时应对周围淋巴结及淋巴回流区、肝脏、脾脏、肾脏等实质性脏器进行完整评估，避免遗漏弥漫型转移灶，造成临床分期的低估[9]。
3.3介入超声引导下儿童浅表器官结外淋巴瘤穿刺活检的适应证
淋巴瘤的预后与病理分型及临床分期紧密相关。HD是可治愈的肿瘤之一，其中淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3%，NHL的预后评估中病理分型极为重要[10-12]。镜下形态学评估和组织病理诊断是淋巴瘤诊断的金标准。美国国立综合癌症网络推荐的活检方式包括切取活检或粗针穿刺术，细针穿刺由于取得组织量较少不能提供足够的诊断信息，应尽量避免使用[13]。经介入超声引导组织活检术适用于治疗前、无法手术切除、肿块切除术前辅助治疗、可疑新发病灶、复发病灶的病理诊断[14]。活检不会促进肿瘤播散、转移，但不正确的活检途径及操作可能会造成肿瘤的播散[15-16]。本研究病例所有患儿均经全身麻醉下行手术切取肿物或淋巴结活检获得组织学病理诊断，考虑与本研究患儿年龄较小，切病变部位均位于浅表组织，局部麻醉下介入穿刺配合不佳、风险大，且易出现取材量少、取材失败等情况。婴幼儿及学龄前儿童行超声引导下组织穿刺活检术在肿块位于后纵隔等外科手术视野局限的部位时有一定优势，大部分患者仍通过全身麻醉状态下肿物切取活检术取足量的组织或完整的淋巴结以满足组织病理学诊断和免疫组化分型的取材要求，达到定性诊断目的[17-18]。
综上所述，儿童浅表器官结外淋巴瘤超声表现具有一定的特征和规律性，结合超声系统规范存图和检查方法对淋巴瘤的检出具有临床意义，最终诊断主要依靠外科手术病灶切取活检术或淋巴结活检术后的病理检查，超声引导下组织穿刺活检术在缺乏外科手术术野和手术时机患儿中具有应用优势。
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（收稿日期：2017-03-13 本文编辑：祁海文）