摘 要：案例教学法（CBL）联合问题教学法（PBL）在肿瘤病理学教学中的作用。文章选取肿瘤的内容，以结肠癌案例为例，并针对这一案例提出问题进行肿瘤学这章节内容的教学。结果表明CBL联合PBL教学模式受到学生的欢迎，能明显激发学生对肿瘤学习的热情，较好地掌握肿瘤的重点内容，也有助于提高学生的临床思维能力。
关键词：CBL;PBL;实验教学;肿瘤
中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2019）08-0114-03
Abstract： The role of CBL and PBL in tumor pathology teaching. This article selects the content of the tumor， taking the case of colon cancer as an example， and teaches the content of this chapter in the case of this case. The results show that the CBL combined with PBL teaching mode is popular among students， which can significantly stimulate students" enthusiasm for tumor learning， better grasp the key content of tumors， and help improve students" clinical thinking ability.
Keywords： CBL; PBL; experimental teaching; tumor
腫瘤病理学的内容比较多，教学时数有限，教学任务非常繁重。传统理论课教学比较枯燥，学生对知识的掌握程度不高，单纯对知识点的描述很难让学生产生学习的兴趣。如何在有限的时间内，将学生培养成为既具备扎实的理论基础又具有临床思维能力的人才，已经成为目前医学教育的迫切要求[1]。我们在肿瘤的内容的实验教学过程中，在部分内容采用传统教学模式基础上增加以案例为基础（CBL）和以问题为中心（PBL）的讨论式教学，本文对该教学模式在肿瘤转移这一方面的教学实施情况归纳如下。
一、CBL联合PBL教学模式在肿瘤教学中的应用
CBL联合PBL教学模式在肿瘤实验教学中主要分为三个阶段，具体如下：1. 小组讨论阶段，该教学模式首先是组建学习讨论小组，老师在肿瘤实习前一周将肿瘤内容相关的典型案例及以案例为基础设置的一系列问题发给学生，学生利用多种渠道进行自主学习，特别是对肿瘤章节的重点和难点内容进行学习。每位学生在课外独立完成讨论提纲;在实验课上进行分组讨论，由小组长负责汇总大家的讨论意见，形成一个比较集中的结论。2. 总结阶段，各小组长把本组讨论后的最终结论在班上汇报。3. 教师讲评阶段，教师分别从各知识点，具体的内容、存在的问题等角度进行总结[2]。肿瘤的重点内容之一是肿瘤的转移，我们以结肠癌这一案例为基础和针对这一案例提出一系列问题为中心，其中特别针对转移有关方面知识的，进行讨论式教学。如转移的途径，形态特征，转移的机理，对机体的危害等，这些信息量大，对纯理论不容易理解和掌握的内容进行讨论，以加深学生的印象。
二、肿瘤病理教学的现状
肿瘤是一类常见病、多发病，其种类繁多，几乎可发生于全身所有的组织器官。肿瘤学这一章节作为病理学总论中的重要内容，目前，肿瘤的教学主要存在以下问题：肿瘤的异型性，肿瘤的扩散途径，肿瘤对机体的影响等知识内容较抽象，医学生都不容易理解及掌握。此外，肿瘤学的理论课学时少，肿瘤的种类又多且医学生实验课实习的时间较短，有些类型的肿瘤医学生接触少，所以比较陌生。因此，以CBL结合PBL教学模式应用于肿瘤学的教学，为病理学教学改革提供了新的思路和新的策略。肿瘤扩散方式包括直接蔓延和转移，均以侵袭为基础，是恶性肿瘤的重要生物学特征之一。学生对直接蔓延和转移常常容易混淆，其中直接蔓延是指瘤细胞侵袭和破坏邻近其他组织或器官，连续不断生长形成的瘤体称为直接蔓延。如晚期子宫颈癌可向前直接蔓延到膀胱，向后蔓延至直肠。直接蔓延使癌灶扩大，造成癌性粘连，增加了手术切除的难度，并为转移创造了条件。转移是指瘤细胞从原发部位侵袭并侵入血管、淋巴管或体腔，被带到它处，停留并继续生长形成与原发瘤组织类型相同的肿瘤的过程。所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。例如肝癌转移到肺所形成的肿瘤叫做肺转移性肝癌[3]。CBL结合PBL教学模式通过肿瘤病人的病例、针对案例提出问题让学生思考;同时结合大体及切片标本观察，给学生提供从理论知识到临床病例学习的机会。
三、具体实施
我们选取的病例是一位52岁的男性患者，因腹痛、便频、里急后重1年，咳嗽、胸闷8个月入院治疗。患者入院前半年开始出现腹痛、便频、里急后重，粘液血性，大便次数渐增加。半年后开始咳嗽，胸闷，午后微热，曾一度咯痰带少量血丝。入院后经抗阿米巴、抗癌治疗，病情未见好转。死前两天出现腹痛加剧，呈持续性，腹壁紧张，满腹触压痛，腹壁反射消失，后腹胀逐渐增加。第二天下午患者烦躁不安，继而呼吸、心跳停止死亡。尸体解剖结果：各脏器主要病变包括：（1）结肠：乙状结肠下段距直肠约10cm处，粘膜面见数个息肉样突起肿物，由绿豆至小指头大小，色灰红或暗红，肿物表面部分坏死脱落，息肉之间见肠壁坏死凹陷，并有一绿豆大小穿孔。镜下见肿瘤细胞侵及粘膜下层、肌层，排列成大小不等，形状不规则的腺体样结构，瘤细胞多为柱形，核大，深染，少数瘤细胞分泌粘液。（2）肺：右肺上叶尖部有一直径约4cm的球形肿瘤，质硬，切面灰白色，与周围织织分界不清，并向肺门部蔓延，使右肺上叶内缘与周围软组织紧密相连，形成一灰白色实性肿块;肺门、气管支气管旁淋巴结肿大，切面见灰白色病灶;肿瘤侵入上腔静脉，并将管腔完全阻塞，一直伸向右心房。其余肺部组织呈暗红色。镜下：肺、肺门及气管、支气管淋巴结、大血管内，肿瘤细胞具明显异型性，部分排列成不规则腺腔样结构。结合这病例引导学生思考：患者各脏器病变的病理诊断是什么？依据是什么？并分析结肠肿瘤和肺肿瘤之间的可能关系。根据尸解结果分析或解释临床症状。讨论患者的主要病变及死亡原因等一系列的问题。学生通过书本、网络课程及精品课程等网上资源查找并学习肿瘤章节内肿瘤异型性、转移、继发改变、对机体的影响等，让学生思考，肿瘤的转移途径是什么，是由结肠到肺转移还是由肺转移到结肠？为什么？引导学生拓展肿瘤相关的知识，结肠癌病人的发病因素可能是什么？如何预防？患者的死亡原因？患者的疾病有无可能治愈等？目前的治疗方法及现状如何？
同学们在讨论该病例时比较一致的看法是乙状结肠息肉型腺癌为原发瘤，肺部为转移性癌;从大体及镜下病变形态特征有无不支持点？引导学生进一步思考，首先肺部转移性肿瘤不符合典型的肺血道转移瘤特点，比如，血道转移瘤在形态上的特点是形成多发性、边界较清楚、散在分布、多接近器官表面的球形结节， 位于器官表面的转移瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成所谓“癌脐”[3]。而这例病人的病变特征为，右肺上叶尖部的转移瘤直径约4cm的球形肿瘤，质硬，切面灰白色。与血道转移瘤的一般形态不符，可以否定血道转移吗？学生通过预先复习以前的解剖知识，学生基本能够做出自己的判断。比如能够准确地指出结肠癌到肺的两个途径：其中一个途径通过血道转移到肺。具体如下，癌细胞通过肠系膜下V到门静脉、下腔静脉经由右心至肺，也可以从肠系膜下淋巴结肠干、乳糜池到胸导管，再由左静脉角、上腔静脉经由右心至肺。同学们通过课外自主的查找文献，都比较一致的赞成这一观点，但是，有什么问题吗？学生对这问题展开了讨论，有个别的学生提出，肿瘤通过肺肠系膜下静脉到门静脉转移到肺的话，应该第一个被转移的器官是肝，这时讨论气氛很是活跃，因为大家没有留意这一方面，也让学生明白，病人不可能更完全按照书本生病，病人的实际表现常常会与书本知识不一致，需要学生在对理论知识认真学习融会贯通的基础上，才有可能在实际中灵活应用。同样，如果是淋巴道途径的话，结肠腺癌第一站的引流淋巴结是肠系膜下淋巴结，为何没有描述这个部位的淋巴结转移？如何解释肝/肠系膜下淋巴结无转移癌？如何解释肺转移瘤不符合血道转移瘤的特点。这些问题可以拓展学生的知识，从书本知识，再到检索有关研究性文章，找到解释的理由。最后通过讨论认为可能与下面几个因素有关：A.种子-土壤学说;B.肿瘤的跳跃式转移;C.瘤细胞停留在宿主器官？还未成瘤;D.转移灶很小，大体尚未查见。
有同学提出是否存在肺部肿瘤是原发性肿瘤， 乙状结肠肿瘤是转移性肿瘤的情况？1. 现病史支持与既往病史均不支持（即病人先有消化道症状，然后才有呼吸道症状）。2. 转移途径不支持：胸腔肿瘤不可能种植性转移到腹腔，肺转移至肠：不可能逆行转移。3. 病理形态不支持：肉眼：结肠癌呈息肉状、多个;符合结肠癌为原发瘤的肉眼观特征。镜下：肺部转移瘤组织结构与结肠癌相似。注意：肺部原发性肿瘤以鳞癌为主，腺癌次之：多为腺泡型、乳头状和实体粘液细胞型等亚型，与本例的腺癌的类型不同。有同学提出，是否肺部肿瘤和结肠肿瘤均为原发瘤？普遍同学认为有可能一个人有两个肿瘤也可以解释，但是这种情况发生机率极低，病人同时两个部位有肿瘤时，我们首先运用“一元学说”来解释。
此外，肺转移性结肠腺癌还通过淋巴道转移到肺门、气管和支气管淋巴结，肺转移性结肠腺癌/肺门、气管和支气管淋巴结转移性腺癌直接蔓延纵隔、上腔静脉、无名静脉和右心房纵隔、上腔静脉、无名静脉和右心房肿瘤形成。针对这个转移途径，同学们进一步学习和掌握了转移和直接蔓延的异同。
四、结束语
我们以结肠癌肺转移这病例为先导，以相应的转移途径、转移机理、病变及临床病理联系、预防等相关的问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的讨论式教学，能够较好地理论联系实际，强化了课堂与临床实际的沟通。此外，我们通过相应的问卷调查结果来看，学生认为通过病例讨论，能够更灵活地运用学到的知识解释临床的表现，使学生对理论知识得到进一步理解和巩固，也在认识某些常见病的典型病变后，有助于提高学生的临床分析问题及解决问题的能力[4]。有研究證实[5，6] CBL联合PBL教学模式可以激发学习兴趣，发挥学生的主观能动性，提高分析解决问题的能力，提升学生的交流水平，增强医患沟通能力;传统式的教学是我国长期以来使用的最普遍的教学方法，教师通过讲授的方式将理论知识传授给学生，此过程中学生处于被动学习的位置。当今的教学模式趋向多样化，由以“教”为主向“学教并重”转化，更加注重学生的主体地位，激发学生的主动性，培养学生的能力。研究者[7]应用CBL联合PBL在肿瘤内科临床教学有助于提高学生自主学习意识，学生通过课前预习、临床教学和讨论、课后利用权威医学网站等媒体获得信息，使学生获得一个真实体验，体现了以“学生为中心”和以“人的发展为本”的教育理念，使学生自主学习的积极性提高，也提高了学习效率和运用知识与技能的能力。钟晓珠等[8]通过应用CBL和PBL联合教学，认为该教学法能更好地发挥病理学的桥梁学科作用，能激发学生的学习积极性，培养独立思考的能力，利于学生的临床思维和批判性思维的形成。此外PBL在其它专业的教学中的应用也证明有利于提高教学质量，并获得学生认可[9]。
CBL联合PBL教学模式是一个良好的教学创新模式，得到学生的认可和好评。与传统的教学方法比较具有较好的优越性，能够加强学生对所学习的病理知识的理解和掌握，并将所学知识灵活地运用于临床实践，从而锻炼学生分析和解决问题的能力，养成良好的临床思维模式，对以后进入临床实习和走上工作岗位奠定扎实的基础。当然还需要进一步总结经验，加强和改进CBL联合PBL模式教学的内容和方法。
参考文献：
[1]任康，邓丽英，王金胜.BOPPPS模式下病理学微课教学设计研究与实践——以“肿瘤的异型性”为例[J].齐齐哈尔医学院学报，2018，39（5）：592-595.
[2]姚运红，秦恩杰，成莹，等.CBL联合PBL在局部循环障碍教学中的应用[J].基础医学教育，2018，20（9）：340-342.
[3]李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2013.
[4]姚运红，赖文秀，熊晖，等.在病理实验教学中提高医学生的临床思维能力调查及对策[J].高教学刊，2018（6）：97-98.
[5]张彬，朱绍辉.结合临床病例的CBL教学模式在普通外科临床教学中的初步应用[J].中国高等医学教育，2015（5）：84-85.
[6]冯蕊，张颖，李飞，等.CBL+PBL教学法在病理生理学教学改革中的尝试[J].基础医学教育，2013，15（10）：918-920.
[7]李科，汪矗，谢琳，等.基于网络环境下CBL联合PBL在肿瘤内科临床教学中的应用[J].中国社区医师，2017，33（27）：165-166.
[8]钟晓珠，潘红波，李萍，等.CBL联合PBL综合教学模式在病理学教学中应用的体会[J].医学理论与实践，2015，28（3）：412-414.
[9]方静，裴美丽，薛艳.PBL教学法在留学生妇产科见习中的实践[J].海南医学，2017，28（2）：326-328.