[摘要] 目的 观察咖啡酸片防治食管癌患者放疗所致骨髓抑制的临床效果。 方法 选择2014年6月～2017年10月解放军第八十八医院经病理证实并接受放疗的食管癌患者72例，采用随机数字表法分为咖啡酸（CFA）组和对照组，每组各36例。CFA组从放疗开始口服咖啡酸片300 mg/次，3次/d，至放疗结束，共6周；对照组单纯放疗，不服用任何升血药物，当出现出现骨髓抑制时，再给予重组人粒细胞刺激因子注射液和/或重组人白细胞介素-11注射剂，直至血象正常。观察两组骨髓抑制发生率和白细胞、血红蛋白和血小板水平。 结果 CFA组患者骨髓抑制发生率、Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；CFA组患者放疗后1～6周各时间点白细胞和血小板数均明显高于对照组，差异有统计学性意义（P < 0.05）；CFA组患者放疗后2～6周各时间点血红蛋白水平明显高于对照组，差异有统计学性意义（P < 0.05）。 结论 咖啡酸防治食管癌患者放疗所致的骨髓抑制效果显著。
[关键词] 咖啡酸；食管癌；放疗；骨髓抑制
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0085-05
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of caffeic acid （CFA） on bone marrow suppression induced by radiotherapy in patients with esophageal cancer. Methods From June 2014 to October 2017， in NO.88 Hospital of PLA， 72 patients with esophageal cancer were selected， they were divided into CFA group and control group by random number table， with 36 cases in each group. Patients in CFA group were given oral CFA tablet 300 mg/time， 3 times/d， lasted until the end of radiotherapy， for 6 weeks； patients in control group were given radiotherapy only， once the bone marrow suppression occured， according to the degree of leucopenia or thrombocytopenia， the patients were given recombinant human granulocyte colony stimulating factor and/or recombinant human interleukin-11 injection subcutaneously. The incidence rate of bone marrow suppression， number of white blood cells （WBC） ， hemoglobin （Hb）， platelet （PlT） were observed. Results The incidence rate of bone marrow suppression， incidence rate of Ⅲ and Ⅳ degree bone marrow suppression in the CFA group were significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The number of WBC and PlT in the CFA group 1-6 weeks after radiotherapy were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The number of Hb in the CFA group 1-6 weeks after radiotherapy was significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Caffeic acid can effectively prevent and treat bone marrow suppression induced by radiotherapy in patients with esophageal cancer.
[Key words] Caffeic acid； Esophageal cancer； Radiotherapy； Bone marrow suppression
咖啡酸片的主要成分是咖啡酸（caffeic acid，CFA），CFA化學名称3-（3，4-二羟苯基）-丙烯酸广泛存在于多种可食性植物及中草药中，具有抗氧化、抗炎和止血、升白细胞、升血小板等作用，临床上用于各种原因引起的白细胞减少症、血小板减少症的治疗[1]。本研究组前期研究发现CFA能促进辐射小鼠的造血恢复，对辐射引起的造血系统损伤有防护作用[2]。解放军第八十八医院（以下简称“我院”）血液科、放疗科应用咖啡酸片防治食管癌放疗引起的骨髓抑制取得良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月～2017年10月我院住院的食管癌放疗患者，包括食管癌术后、放弃手术和晚期无手术指征的患者共72例。其中男49例，女23例；年龄41～75岁，中位年龄56岁；病理类型：鳞状细胞癌55例，腺癌17例；肿瘤位置：食管上段15例，食管中段38例，食管下段19例。将所有患者采用随机数字表法随机分为CFA组和对照组，每组各36例。CFA组中男24例，女12例；年龄41～73岁，中位年龄55岁；病理类型：鳞状细胞癌27例，腺癌9例；肿瘤位置：食管上段8例，食管中段18例，食管下段10例。对照组中男25例，女11例；年龄42～75岁，中位年龄57岁；病理类型：鳞状细胞癌28例，腺癌8例；肿瘤位置：食管上段7例，食管中段20例，食管下段9例。所有病例均完成放疗。两组患者年龄、性别、肿瘤位置和病理分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①所有患者均经病理学检查确诊为食管癌，此前未进行过放射治疗；②治疗前外周血白细胞数≥4.0×109/L，血红蛋白≥110 g/L，血小板≥100×109/L；③Karnofsky评分≥60分；④放疗前使用内窥镜、食管摄片、CT和/或MRI进行肿瘤部位评价，无放疗禁忌；⑤预计生存期3个月以上。
排除标准：①伴远处转移、食管穿孔和消化道出血征象；②合并有严重的心、肝、肺、脑和肾疾患；③既往患血液系统疾病；④患精神系统疾病，认知功能障碍；⑤对咖啡酸片过敏。
1.3 治疗方法
1.3.1 放疗方法 两组患者均接受瑞典医科达公司PRICISE型医用电子直线加速器照射，射线为6～10 mV电子线，根据影像学检查结果确定食管病变部位，并结合淋巴结转移情况按食管癌放射治疗规范[3]勾画靶区，采用三维适形或调强放疗，进行常规分割照射，剂量200 cGy/次，5次/周，6周完成，总剂量为60 Gy。
1.3.2 用药方法 CFA组从放疗第1天开始口服咖啡酸片（德州德药制药有限公司，国药准字H37020537，生产批号：2102140503）300 mg/次，3次/d，至放疗结束，共6周；对照组单纯放疗，不服用任何升白细胞、血小板药物，在放疗期间当白细胞数降至2.0×109/L时给予重组人粒细胞刺激因子注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字S20063065，生产批号：201404065KBB），按照2～5 μg/kg，1次/d，皮下注射，白细胞数回升至正常后停药；当血小板数降至50×109/L时给予用重组人白细胞介素-11注射剂（齐鲁制药有限公司，国药准字S20030017，生产批号：201405072LAC），25～50 μg/kg，1次/d，皮下注射，血小板数回升至正常后停药。
1.4 观测指标及疗效判定
自放疗开始，每周检测患者血常规及肝功能、肾功能，观察记录骨髓抑制反应及药物不良反应；骨髓抑制判定参照WHO急性及亚急性毒性反应分度标准[4]，分为0～Ⅳ度。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CFA对外周血白细胞数的影响
放疗前两组患者外周血白细胞数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。放疗后两组患者白细胞数均出现明显下降，放疗后1～6周两组患者白细胞数均明显低于放疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；放疗后1～6周各个时间点CFA组白细胞数均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 CFA对血红蛋白水平的影响
放疗前两组患者血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。放疗后两组患者血红蛋白水平均出现下降，对照组患者放疗后2～6周、CFA组患者放疗后3～6周血红蛋白水平均明显低于放疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；放疗后2～6周各个时间点CFA组患者血红蛋白水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 CFA对外周血小板数的影响
放疗前两组患者血小板数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。放疗后两组患者血小板数均出现明显下降，放疗后1～6周两组患者血小板数均明显低于放疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；放疗后1～6周各个时间点CFA组血小板数均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。見表3。
2.4 CFA对骨髓抑制发生情况的影响
CFA组患者放疗后骨髓抑制的总发生率为19.44%，对照组为47.22%。CFA组患者Ⅲ度及以上骨髓抑制发生率为0.00%，而对照组为13.09%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 4 。
2.5 不良反应
CFA组3例患者口服咖啡酸片后分别于3、8、10 d出现轻度恶心、上腹不适，1例患者口服咖啡酸片后4 d出现轻度腹泻，均未经特殊处理症状缓解；1例患者口服咖啡酸片第3周出现谷丙转氨酶一过性轻度升高，1周后自行好转；所有患者未因不良反应停药。
3 讨论
食管癌是我国最为常见的消化道恶性肿瘤之一，2008年我国新发食管癌病例25.9万例，死亡21.1万例，而同期全世界67亿人口中新发食管癌病例48.2万例，死亡40.7万例，故我国食管癌的发病及死亡人数均占世界一半以上。全世界食管癌的发病率为7.0/10万，死亡率为5.8/10万，而在我国分别为16.7/10万和16.7/10万，也显著高于世界平均水平，严重危害人类健康[3]。放疗是目前治食管癌的重要手段之一，然而放疗在发挥抑制和杀伤癌细胞作用的同时，也会损害人体正常细胞，当射线剂量达到10～20 Gy时即可出现不同程度骨髓抑制[5]，由于正常人粒细胞、血小板和红细胞半数生存期分别为6～8 h、5～7 d和120 d，故放疗后发生骨髓抑制主要影响白细胞、血小板，而红细胞受影响较小；最先出现白细胞数量下降，血小板数减少出现较晚较轻，红细胞数下降程度通常较轻[4]。放疗后骨髓抑制主要表现为外周血白细胞及血小板数减少，感染和出血概率增加，重者影响放疗顺利完成，同时增加患者住院时间和经济负担。因此，保护骨髓造血功能、升高白细胞和血小板、减轻放疗对造血系统的损伤是保证放疗顺利进行的关键。
目前针对放疗引起的骨髓抑制常用药物有两类[6]：一是传统的升白细胞、升血小板药物，如维生素B4、维生素B6、肌苷、利血生和鲨肝醇、碳酸锂、脱氧核苷酸和氨肽素等；二是重组造血生长因子，如重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子、重组白细胞介素-11和重组血小板生成素等。前者起效较慢，且疗效不理想、效果不持久；后者起效快，但需注射给药，价格昂贵，疗效维持时间较短，且只能用于重度骨髓抑制。重組人粒细胞集落刺激因子通过促进造血干细胞增殖来增加粒细胞生成与成熟[7]，还可直接作用于前体细胞，使其更易增殖分化为中性粒细胞[8]。中国临床肿瘤学会指南工作委员会[9]制订的《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》中治疗性使用重组人粒细胞集落刺激因子的指征为：①脓毒症；②年龄>65岁；③外周血中性粒细胞绝对值<1.0×109/L；④中性粒细胞减少持续时间预计>10 d；⑤感染性肺炎或临床上有记载的其他感染；⑥侵袭性真菌感染；⑦住院期间发热；⑧既往发生过中性粒细胞减少伴发热。重组白细胞介素-11属于一种促血小板生长因子，可直接刺激造血干细胞和巨核系祖细胞的增殖，诱导巨核细胞分化成熟，促进高倍性巨核细胞生成，增加单个巨核细胞血小板的产量，从而增加血小板的生成，提高血液中血小板计数，而血小板的功能无明显改变[10]。适用于放化疗后发生Ⅲ、Ⅳ级血小板减少的患者。对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，不推荐使用重组白细胞介素-11[11]。重组血小板生成素是调节巨核细胞和血小板生成最重要的细胞因子，与分布于巨核细胞及其祖细胞表面的受体（c-mpl）结合，激活细胞内JAK2/STAT、PI3K/Akt及RAS-MAPK信号通路，从而刺激巨核细胞增殖，增加其数量、大小和倍体，进而促进巨核细胞成熟和血小板生成[12]。适用于放化疗后发生Ⅲ、Ⅳ级血小板减少。应用重组血小板生成素时注意事项[13]：使用过程中应定期检查血常规，一般应隔日1次，密切注意外周血小板变化，血小板达到所需指标时，应及时停药。在用药前、用药中及用药后的随访中，应监测包括血小板和外周血涂片在内的血常规。
咖啡酸片具有提高凝血因子、收缩增固微血管的止血功能、升高白细胞和血小板的作用。文献表明CFA能促进化疗后骨髓抑制的恢复，可升高白细胞数和胸腺指数，降低炎症组织毛细血管通透性，减少感染和出血的发生[14]。CFA还可通过刺激巨核细胞分化、增殖和成熟而增加血小板数量、降低血小板体积，从而防治阿糖胞苷化疗诱发的的血小板减少，保护血小板损伤[15]。本研究组前期[2]研究采用1.21 Gy/min放射剂量率、4.5 Gy X线吸收剂量建立小鼠辐射损伤模型，观察CFA对辐射损伤小鼠造血恢复的影响，结果显示CFA组外周血白细胞数、血红蛋白水平、血小板计数较单纯照射组恢复快，实验观察到单纯照射组小鼠第14天骨髓有核细胞数、粒细胞巨噬细胞集落形成单位、巨核细胞形成单位和脾集落形成单位数量、脾脏指数明显减低，而CFA组明显增加，还观察到CFA组小鼠体重、30 d存活率和平均存活天数也明显提高；结果表明CFA 能促进辐射损伤小鼠的造血恢复。我们另一项研究[16]观察CFA对X线照射小鼠模型的造血调控因子粒细胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）、血小板生成素（thrombopoietin，TPO）、白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的影响，结果显示CFA组照射后4、14 d小鼠G-CSF、TPO水平明显高于单纯照射组，照射后14 d小鼠G-CSF、TPO和IL-1β水平明显高于照射后4 d；CFA组照射后4、14 d小鼠TNF-α水平明显低于单纯照射组，照射后14 d小鼠TNF-α水平低于照射后4 d，提示CFA对辐照后小鼠血清G-CSF、TPO、IL-1β等造血正性调控因子水平有上调作用，对造血负性调控因子TNF-α水平有下调作用。
临床上咖啡酸应用于防治放疗所致血细胞减少效果显著。刘雪茹[17]观察咖啡酸片防治食管癌60Co常规放疗所致血细胞减少的疗效，治疗组在发现白细胞减少的第2天起开始口服咖啡酸片，对照组口服利血生和维生素B4片，应用至4周。结果发现治疗后白细胞计数、血小板数≥5×109的例数比较，治疗组明显高于对照组（P < 0.05）。姜迎宵等[18]观察咖啡酸片对宫颈癌放疗过程中白细胞减少的预防作用，治疗组在放疗的同时口服咖啡酸片，对照组放疗过程中先不口服任何药物，待白细胞减少至正常值以下时再口服咖啡酸片。结果发现治疗组在放疗过程中有20%白细胞减少至正常值以下，对照组有50%患者在放疗3～4周时白细胞减少至正常值以下，两组比较有显著性差异（P < 0.05）。辐射诱导产生大量自由基导致DNA损伤的氧自由基学说被国内外学者认为是辐射损伤的主要理论基础[19]。CFA属于有机酸中的酚酸类物质，具有羟基苯丙烯酸结构，不仅能够提供氢原子，还具有芳环羟化作用，有较强的还原性，能够清除超氧化物阴离子，并与金属离子螯合，发挥抗氧化作用，早期研究表明文献报告CFA是天然生成的而又安全的自由基清除剂、能从抑制脂质过氧化，保护生物膜磷脂不受氧化损伤，从而维持细胞正常功能[20]。由此推测CFA对辐射损伤的保护作用机制可能与其抗氧化作用有关。
本研究选用咖啡酸片口服治疗食管癌放疗后白细胞、血小板减少，结果发现放疗后1～6周每个时间点CFA组白细胞、血小板数均明显高于对照组（P < 0.05）；放疗后两组患者血红蛋白数水平出现下降，放疗后2～6周各个时间点CFA组血红蛋白水平均明显高于对照组（P < 0.05）；CFA组患者骨髓抑制发生率为19.44%，明显低于对照组的47.22%；CFA组未发生Ⅲ度及以上骨髓抑制，而对照组为13.89%。由此可见，咖啡酸片防治食管癌患者放疗所致的白细胞减少症、血小板减少症效果显著，可有效减少骨髓抑制的发生，且服用方便，价格低，不良反应轻微，临床值得推广应用。
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（收稿日期：2018-06-15 本文编辑：苏 畅）