[摘要] 心脑血管疾病是一种严重威胁人类健康的常见疾病，居各种死因的首位。其中，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与其发病息息相关。目前指南推荐控制LDL-C的首选药物是他汀类药物，但其服用后可出现多种不良反应。人前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）近年来被发现与LDL-C有密切的相关性，目前已有大量的研究可以证明PCSK9抑制剂可降低血LDL-C水平，甚至有机会应用于降压治疗。本文将系统综述PCSK9抑制剂在高脂血症及高血压中的研究现状。
[关键词] 低密度脂蛋白胆固醇；高血压；人前蛋白转化酶枯草溶菌素9；人前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0042-04
[Abstract] Cardiovascular and cerebrovascular disease （CVD） is a serious threat to human health. Among them， cholesterol， especially low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， is closely related to the pathogenesis. The current guidelines recommend statins as the first choice for LDL-C control， Howerer， some data showed that after taking can appear a variety of adverse reactions. In recent years， human proprotein invertase subtilis 9 （PCSK9） has been found to have a close correlation with LDL-C. At present， a large number of studies have proved that PCSK9 inhibitors can reduce the level of LDL-C in blood， and even have the opportunity to be applied in the antihypertensive therapy. In this paper， the research status of PCSK9 inhibitors in hyperlipidemia and hypertension was systematically reviewed.
[Key words] Low-density lipoprotein cholesterol； Hypertension； Human proprotein invertase subtilis 9； Human proprotein-converting enzyme subtilis 9 inhibitor
隨着现代人民生活水平的提高，心脑血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病之一。其病因主要有4个方面：血管性因素、高血压等血流动力学因素、血液流变学异常、血液成分因素。其相关危险因素有高血压、吸烟、酗酒、糖尿病等。其中血脂异常和高血压是导致动脉粥样硬化最重要的病因，血脂异常又是高血压的危险因素。目前，在防治动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的过程中，除了传统的他汀类药物外，人们开始越来越多地关注于非他汀类药物，人前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂就是其中一种。本文将围绕PCSK9抑制剂系统综述其调脂机制及其在高脂血症、高血压中的研究现状。
1 临床调脂治疗现状
降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是临床调脂治疗的关键一步。低密度脂蛋白（LDL）由于颗粒较小，非常容易进入动脉壁内，更容易被氧化修饰，所以会具有更强的致动脉硬化作用。目前，有大量的研究[1-2]表明，其分类中的小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）水平与心脑血管疾病的发生密切相关，近年来已经被认为是冠心病的独立危险因素，具有重要的临床意义。2016年发布的《中国血脂指南》就提出：使血胆固醇（尤其是LDL-C）的水平降低，就可以明显地减少ASCVD的发病率以及死亡率。而在临床上，目前用来降低血胆固醇首先推荐的药物为他汀类[3]。但是他汀类药物在目前的降脂治疗过程中面临着许多问题，其主要不良反应有：对肌肉毒性、肝损伤等；另外，心血管疾病的高危患者LDL-C不达标、部分患者可能会表现为他汀抵抗或他汀耐受[4]、他汀类药物与新发糖尿病的关系等[5]，在临床上也引起了不小的争议。因此，在防治ASCVD的过程中，非他汀类药物就开始受到越来越多的关注。PCSK9抑制剂就是非他汀类药物中的一种，近几年来，它的受关注度越来越高，作为一种非他汀类的新型调脂药物，问世仅仅只有6～7年时间，目前在国内尚处于试验临床研究阶段。
2 PCSK9抑制剂的现状
2.1 降脂的作用机制
PCSK9属于前蛋白转化酶家族，是其中的第9个成员，研究者在2003年研究家族性高胆固醇血症（FH）的过程中首次发现了它，它是继LDL受体（LDLR）和载脂蛋白B（apo B）之后的第3个常染色体显性遗传的高胆固醇血症的遗传学靶点[6]。LDLR存在于肝细胞表面，而PCSK9是一种丝氨酸激酶，它由肝脏合成，存在形式为可溶性酶原前体，是一种没有活性的糖蛋白，在内质网体中催化后，可生成成熟的PCSK9蛋白，再由肝细胞分泌入血[7]，与表皮生长因子的结构域进行特异性的结合，形成复合物后，再通过细胞的内吞作用到达肝细胞中，引导其到达溶酶体。LDLR在溶酶体中会发生降解，肝细胞表面LDLR减少[8]，导致肝细胞对LDL-C的清除能力下降，从而使循环中LDL-C水平升高。因此PCSK9能够调控血浆LDL-C的水平。PCSK9基因具有高度多态性，可导致常染色体显性遗传，而根据突变影响PCSK9调节LDL-C水平的不同分可分为两类[9]：一类是功能获得型突变，该类突变可增强PCSK9上调LDL-C的能力，导致高胆固醇血症；另一类为功能缺失型突变，它可使PCSK9上调LDL-C的能力降低或灭活，导致低胆固醇血症。因此可以得出结论，PCSK9的活性降低或失活是PCSK9抑制剂治疗高脂血症的关键作用机制[10]。
2.2 分类及研究现状
目前存在的PCSK9抑制剂主要分为3类，单克隆抗体、小干扰RNA核苷酸以及反义寡核苷酸。
2.2.1 单克隆抗体 单克隆抗体是研究最多而且最快推向临床的，它同PCSK9一样，可与LDLR结合，呈现出竞争性抑制，PCSK9与LDLR的结合就会减少，肝脏LDLR的表达就会增加，从而可使循环中LDL-C的水平降低。2015年7月23日，安进公司研发的evo-locumab作为第一个PCSK9抑制剂获得欧盟批准成功上市，这就标志着全球首个新一代PCSK9抑制剂类降脂药物诞生。随后，美国FDA也批准了赛诺菲公司的alirocumab上市[11]。2015年发布的一项实验结果[12]表明evolocumab耐受性良好，不良事件发生率与安慰剂相似，该实验在415名杂合子家族性高胆固醇血症（RUTHERFORD-2）患者中筛选出331名符合条件的患者，采取随机、双盲、安慰剂对照的方法，随机分配到4个治疗组：evolocumab每2周140 mg（n = 111），evolocumab每月420 mg（n = 110），安慰剂每2周一次（n = 55），或每月安慰剂（n = 55），329名患者至少接受一种研究药物，与安慰剂比较，evolocumab在两个给药方案中均导致第12周平均LDL胆固醇显着降低。
2.2.2 小干扰RNA核苷酸 在肝细胞内，小干扰RNA核苷酸（siRNA）可与PCSK9的mRNA结合，使其沉默，PCSK9的表达就会因此而减少，从而达到降低血脂的效果。ALN-PCS就属于siRNA的一种，Fitzgerald等[13]利用ALN-PCS02，发现PCSK9和LDL水平呈剂量依赖性降低，在实验中，当ALN-PCS达到0.4 mg/Kg（最大剂量）时，PCSK9的水平可降低约70%，而循环中LDL-C水平可降低约40%，且没有明显的不良反应。这是第一个证明抑制细胞内PCSK-9的水平可降低LDL-C的研究，目前属于Ⅰ期临床研究阶段。
2.2.3 反义寡核苷酸 PCSK9 mRNA的转录可被反义寡核苷酸抑制，使其在细胞内的表达减少，进而影响它在细胞内活性，降低LDL-C的水平，发挥降脂作用。反寡意核苷酸ISIS-394814、SPC4061均屬此类，目前都处于临床前研究阶段[14]。
2.3 优势
目前已经有临床研究[15]显示，跟他汀类药物比较，PCSK9抑制剂能够显著降低LDL-C水平，并减少心血管事件的发生，且未见明显不良反应。Sabatine等[16]研究结果在2017年美国心脏病学会上发布了，即针对心血管病患者，在他汀类药物使用的基础上加用Evolocumab或安慰剂，以心肌梗死、不稳定心绞痛、卒中、冠脉血运重建、心血管死亡为主要终点，以心血管死亡、心肌梗死和脑卒中为关键次要终点，随访中位时间为26个月。得出结论：在他汀类药物的基础上加用Evolocumab，可使主要终点事件得概率降低15%，使次要终点事件得概率降低20%。在家庭性高胆固醇血症（FH）的治疗中，首选的降脂药物为他汀类，但在临床实践中却发现，有超过50%的FH患者即使长期服用大剂量的他汀类药物，仍然不能使LDL-C达到让人满意的水平，而且还存在着较高的心血管风险[17]。因此，新型调脂药物的研究对这类患者来说就显得至关重要。且目前来看，越来越多的临床数据[18]都表明PCSK9抑制剂的疗效良好。因此，它存在着巨大临床应用价值和良好的应用前景。
2.4 劣势
PCSK9抑制剂是一种新型的降脂药物，目前在我国仍处于临床研究阶段，国内指南首选的调脂药物仍然是他汀类。目前，一方面，PCSK9基因rs2479409位点的多态性与认知功能障碍存在着相关性[19]，且发现PCSK9有促进神经元凋亡作用[20]，轻度认知障碍和阿尔茨海默病患者血浆中的PCSK9均会升高[21]，PCSK9抑制剂中已经上市的evolocumab在治疗中所产生的鼻咽炎、肌肉相关等不良事件也是我们不容忽视的[12]。第二个方面，目前问世的PCSK9抑制剂均为针剂，需要患者定期去注射，患者的依从性方面也值得我们深思熟虑。第三个方面，就现有的研究来看，虽然PCSK9抑制剂在高脂血症的治疗中无回应的报道很少见，但依然有文献报道了使用PCSK9抑制剂治疗后LDL-C水平降低低于预期的案例。其中一名30岁的南亚男子，26岁时被诊断出患有表型FH，未治疗时总胆固醇（TC）为11.6 mmol/L，LDL-C为9.8 mmol/L。实验开始时使用evolocumab皮下注射，每两周140 mg，瑞舒伐他汀40 mg/d，依泽替米贝10 mg/d，和3.75 g/d的考来维兰。Evolocumab启动前的实验室结果为TC 7.81 mmol/L；三酰甘油（TG）1.32 mmol/L；LDL-C 6.47 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.82 mmol/L。3剂后的第一个脂质组每2周Evolocumab 140 mg显示TC为6.44 mmol/L；LDL-C为5.28 mmol/L（减少18%），HDL-C为0.85 mmol/L，TG为1.00 mmol/L。另一名71岁的男性，2016年6～7月，鉴于他的高LDL-C和他汀类药物不耐受，开始使用Evolocumab 140 mg治疗，经过8剂Evolocumab，其LDL-C从4.66 mmol/L下降到4.33 mmol/L（减少7.2%）。其后，患者开始每天加服阿托伐他汀10 mg治疗，4周后他的血脂谱有警示值：TC 1.40 mmol/L，HDL-C 0.44 mmol/L，TGs 2.30 mmol/L，和无法计算LDL-C。两项实验结果均显示患者对PCSK9抑制剂反应不良。对PCSK9抑制剂无应答归因于常染色体隐性高胆固醇血症（继发于低密度脂蛋白受体衔接蛋白1突变）和PCSK9抑制剂药物注射后的血浆置换，而该实验还显示其他PCSK9抑制剂无应答者数量很可能随着这些药物的使用而增加[22]。综合以上三方面，我们可以得出结论：PCSK9抑制剂广泛应用于临床还有很长的路要走。
3 PCSK9抑制剂与高血压
有研究[23]表明，肾病综合征患者PCSK9水平会升高，且和蛋白尿呈正相关；在慢性肾脏病（CKD）患者中，PCSK9水平与估计的肾小球滤过率（GFR）没有相关性，临床上现在积累的证据侧重于PCSK9水平与肾功能可能存在着相关性。但目前使用PCSK9抑制剂治疗CKD的效果还没有准确的数据可以参考，换而言之，即PCSK9基因在肾脏中的作用尚不明确。PCSK9可参与肾发生并与阿米洛利敏感的上皮钠通道（ENaC）结合，通过蛋白酶体途径介导它们的降解[24]。体外研究[25]表明利用转染的HEK293细胞，PCSK9与ENaC相互作用，可在蛋白酶体途径上加强ENaC的降解。ENaC在远端肾单位表达，负责肾脏Na+的限速重吸收，在维持细胞外液的量、钠的自身平衡、血压等方面起着重要作用。有研究[26]表明，ENaC基因是导致原发性高血压的重要候选基因。因PCSK9可加速ENaC的降解，那么，我们可以大胆猜想，PCSK9抑制剂是否可以用来降压治疗呢？目前存在一些证据表明了该猜想的可靠性，例如：单变量线性回归分析表明，糖尿病患者PCSK9和收缩压之间存在显著的正相关性[27]。但有些实验结果却不支持该猜想。综合国外的临床数据研究表明PCSK9抑制剂对动脉血压水平的影响尚存在争议，PCSK9与高血压的发生之间是否存在着联系，甚至存在着负相关性，目前还没有具体定论。
4 结语
综上，PCSK9抑制剂的出现，为高脂血症的防治及治疗带来了巨大的福音，但我们在兴奋的同时，还需谨慎它的副作用，如果在国内投入使用，它的利与弊应该如何去权衡，是我们必须解决的一个重要问题。另外，PCSK9是否真的与高血压有关，甚至呈负相关？如果能够证实两者之间呈负相关，就突破性地发现了高血压产生的新机制，甚至会开辟一条通过PCSK9基因治疗高血压的新通路。总而言之，这个里程碑是否真的能够建立起来，还需要大量的数据来验证其安全性及有效性。
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（收稿日期：2018-11-04 本文编辑：封 华）