病例：患者，男性，80岁，因反复上腹部疼痛2年，加重伴烧心1周于2015年4月14日入院。患者2年来反复出现阵发性上腹部疼痛，呈胀痛或隐痛不适，每次持续时间不等，以空腹时症状明显，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无转移性右下腹痛，无肩背放射痛，无黑便，曾在我院就诊，2014年3月B超示：肝囊肿，胆囊中等絮状回声堆积，双肾多发强光点，双侧胸腔积液，腹腔积液，前列腺增生。肿瘤指标：CA724：>300KU/L，CA199：>10000，CEA：62.78ug/l，考虑胃癌可能，当时未行胃镜检查，一直服用金奥康对症治疗。1周前，患者出现烧心，口干不适，消瘦明显，体重下降约20余斤，现为进一步诊治收住入院。平素体健，否认糖尿病、冠心病等其他重大内科疾病史，否认结核、肝炎等传染病史；否认重大外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。否认家族病等疾病史。
体格检查：一般情况可，神清，浅表淋巴结未及肿大，腹平软，肝脾肋下未及，剑突下压痛明显，无反跳痛，未及包块，Murphy’S征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肝区无叩击痛，双下肢轻度浮肿。血常规示：红细胞，3.79*10^12/L，血红蛋白，118g/L。大便隐血，*弱阳性*。血清肿瘤学指标示：癌胚抗原，46.08μg/l，糖链抗原125，161.10KU/L，糖链抗原19-9，>1000KU/L，糖链抗原72-4，>300.0；甲胎蛋白、总前列腺特异性抗原均正常。胸部CT示：右肺支气管扩张伴感染。右侧胸腔积液伴部分相邻肺膨胀不全。左侧胸腔大量积液伴部分相邻肺膨胀不全。食道扩张。附见腹水形成。腹部B超示：肝多发囊肿，胆囊肿大，胆汁淤积，胆总管上段扩张。上腹部cT平扫+增强：临床胃恶性肿瘤（目前胃萎陷，胃窦结构不清，壁增厚，胃周结构无法分辨）大量腹水。左肝相对萎缩，肝内多发小囊肿。门静脉高压。胆总管稍扩张。胰腺尾部增大，体部小囊肿。附见两侧胸腔积液，两下肺膨胀不全。2015年4月14日胃镜示贲门、胃体上段近后壁见粘膜充血，肿胀明显，呈铺路石样隆起，表面高低不平，胃底、胃角、胃窦见大量食糜附着，無法窥清，幽门圆，充血，肿胀明显，开闭欠佳，见散在食糜附着，十二指肠球，降部交界处近前壁见一粘膜充血，肿胀明显，予活检送病理。内镜诊断：1.胃占位伴食物潴留2.十二指肠球部粘膜炎？C14呼气试验：阴性。2015年4月15病理诊断：（胃体）慢性萎缩性胃炎伴糜烂，溃疡形成，部分腺体中-重度异型增生伴粘液湖形成，多核巨细胞反应，（十二指肠球部）印戒细胞癌。2015年4月16日腹部增强CT：胃恶性肿瘤，首先考虑肿瘤晚期，多处转移可能，预后差。目前考虑其高龄，多处转移，手术及放化疗意义不大，予保守治疗。
讨论：在胃肠道肿瘤中，原发性十二指肠球部癌发病率极低。50万例尸检中十二指肠癌发病率仅为0.035%，年龄高发组为50岁～60岁，占胃肠道恶性肿瘤的0.3%。[1]。本例患者结合症状、体征、腹部B超、全腹CT、结肠镜、胃镜和病理检查，可除外其他肿瘤，原发性十二指肠球部印戒细胞癌诊断明确。十二指肠恶性肿瘤几乎不会发生于球部，绝大多数好发于十二指肠第2段或第3段。[2]。且一般认为十二指肠溃疡不会引起癌变[3]，因此球部溃疡不作常规活检。原发性十二指肠印戒细胞癌罕见，起病较隐匿，早期缺乏特异性症状和体征，比较难根据临床表现作出诊断，表现为十二指肠球部溃疡样的印戒细胞癌常被误诊为十二指肠球部溃疡。胃镜结合病理活检是诊断本病的主要手段。本例启示，对于胃镜提示球部溃疡，内镜观察恶性倾向的，药物治疗效果不佳的，无论年龄的大小，都应高度警惕恶变，需常规复查胃镜并多次反复活检送病理。本例患者第一次活检病理发现印戒细胞癌，但已经出现多发转移可能。胃镜可直接观察肿瘤的部位、形态、大小、质地并行活检，有助于本病的早期诊断。对于腹痛，反酸，质子泵抑制剂治疗有效的患者，临床上我们很容易联想到反流性食管炎、胃炎，不易联想到肿瘤，且高龄患者对胃镜检查有恐惧心理而拒绝胃镜检查。尽早检查对早期诊断、治疗本病有较重大的意义。印戒细胞癌的预后非常差，一旦明确，应及早手术治疗，改善患者预后及生存质量[4]。
参考文献：
1沈云芳，陈士葆，刘会敏，王岚. 原发性十二指肠球部鳞癌1例. 新消化病学杂志，1996；4（2）：119
2 Sakker S.Ware CC.Carcinoma of the duodenum：comparisonof surgery，radiotherapy，and chemotherapy[J].Br J Surg，1973，60（11）：857—872.
3 胡伏莲.消化性溃疡.见：萧树东，许国铭主编.中华胃肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：350-370.
4Ogata Y，Yamaguchi K，Sasatomi T，Uchida S，et al.Treatment and outcome in small bowel cancer [J].Cancer and Chemotherapy，2010，37（8）：1454-1457.