摘 要 目的：比较超分割放疗（HRT）、连续加速超分割（CHART）、后程加速超分割（LCHART）放射治疗食管癌所致的食管黏膜及肺损伤。方法：2000年9月～2005年6月食管癌患者随机采用超分割放射治疗89例，连续加速超分割放射治疗75例，后程加速超分割放射治疗83例进行比较。结果：放射性食管炎发生率CHART组比HRT组和LCHART组严重（P0.017，P0.001），放射性肺炎发生率LCHART组明显轻于HRT组和CHART组（P0.016，P0.000）。结论：后程加速超分割放疗所造成的放射性食管黏膜及肺损伤最小。
关键词 食管癌 超分割放疗
食管癌放射治疗的分割方式是临床医生关心和探讨的重要问题之一。较多关于不同分割方式治疗食管癌的报道，发现超分割、加速超分割放射治疗食管癌的疗效有了明显提高，同时也不同程度的增加了患者的急性放射反应，比较明显且较受关注的有放射性食管炎和放射性肺炎。对247例首程放疗的食管癌患者随机分组并分别进行超分割放疗、连续加速超分割放疗和后程加速超分割放疗，对其造成的放射性食管炎和放射性肺炎的严重程度进行比较。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2000年9月～2005年6月收治诊断明确、行单纯根治性放疗，符合入选条件的食管鳞癌患者247例。所有患者病历均有完整的治疗前评估、疗效判定及治疗后随访资料，以及存档食管钡餐造影片及胸部CT片。按信封法随机分组原则，分为HRT放疗组89例，CHART放疗组75例，LCHART放疗组83例。3组患者的一般临床资料具有可比性。
治疗方法：各种放疗均在模拟机下定位，采用三野（一前野+双后斜野）等中心方式照射，照射野边界由食管钡餐造影X线片和CT所示肿瘤外侵范围确定，上下界为病变上下界各外延5cm，侧界为肿瘤侧界外延3cm。应用直线加速器的6-MVX线通过体表进行食管病变照射。HRT组2次/日，1.15Gy/次，每周10次，剂量达到38Gy后缩野避脊髓，总剂量60～70Gy，45～52天，两次间隔时间≥6小时。CHART组2次/日，1.5Gy/次，照射至39Gy后缩野继续原分割方案照射，至总剂量66Gy左右，30～34天。超分割放射治疗两次间隔时间≥6小时。LCHART组前2/3疗程，1次/日，2Gy/次，每周5次，共4周，剂量达40Gy后缩野改为每天2次，1.5Gy/交，2周，总剂量66～68Gy，37～40天。超分割放射治疗两次间隔时间≥6小时。
急性放射反应评价标准：患者从放疗开始至放疗结束时出现的急性放射反应评价标准按照RTOG急性放射性损伤分级标准评估。①急性放射性食管炎：0级为无变化；1级为轻度吞咽困难或吞咽疼痛/需表面麻醉剂或非麻醉性质药/可能需进软食；2级为中度吞咽困难或吞咽疼痛，可能需麻醉药止痛，可能需进浓汤或半流饮食；3级为重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重比疗前下降＞15%，需鼻饲管，静滴液体或高营养物质；4级为完全梗阻、溃疡、穿孔、瘘道。②急性放射性肺炎：0级为无变化；1级为轻度干咳或劳累时呼吸困难；2级为持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难；3级为重度呼吸困难，麻醉性止咳药无效或休息时呼吸困难，临床或影像有急性放射性肺炎的证据，需间断性吸氧或可能需类固醇治疗；4级为严重呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气治疗。
统计学处理：采用SPSS13.0统计软件处理，计数资料采用采用两组有序变量的秩和检验，P＜0.05为有统计学意义。
结 果
全组患者急性放射性食管炎于放疗开始后3个月内进行评价。各组均无IV级放射性食管炎的发生，HRT组1、2、3级放射性食管炎的发生率分别为55.1%、23.6%和16.9%；CHART组1、2、3级放射性食管炎的发生率分别为36.0%、32.0%和28.0%；LCHART组1、2、3级放射性食管炎的发生率分别为51.8%、34.9%和6.0%。CHART组引起的放射性食管炎比HRT组和LCHART组严重（P0.017，P0.001），HRT组与LCHART组相比差异无显著性（P0.484）。急性放射性肺炎于放疗开始后6个月内进行评估。各组均无IV级放射性肺炎发生，HRT组1、2、3级放射性肺炎的发生率分别为46.0%、37.1%和11.2%；CHART组1、2、3级放射性肺炎的发生率分别为38.7%、41.3%和17.3%；LCHART组1、2、3级放射性肺炎的发生率分别为57.8%、25.3%和6.0%。LCHART组放射性肺炎发生率明显轻于HRT组和CHART组（P0.016，P0.000），HRT组和CHART组相比无显著性差异（P0.120）。结果见表1。
讨 论
20世纪80年代以来由于放射生物学的发展，使放射医师认识到单次照射剂量增大对晚反应组织的影响比早反应组织和肿瘤组织大；放射治疗过程中许多肿瘤细胞的增值速度显著高于治疗前。因此在放射治疗过程中，尽可能遵循最低的单次照射剂量和与肿瘤增殖速度同步的放疗周期，以求达到最大治疗效果和最小放射反应。
超分割是将每次分割治疗剂量减到比常规剂量要小，以增加每日分割次数，每日剂量有所增加，但不增加总的疗程时间，从而可以提高肿瘤组织的放疗剂量，有可能转化为较高的肿瘤控制率（tumor control probability，TCP）。多数学者在对不同肿瘤进行放射治疗时，均发现接受放射治疗后残存的肿瘤细胞增殖速度明显加快［1］，成为放疗失败的重要原因之一。对于一定的剂量，缩短治疗时间可减少肿瘤细胞在治疗期间的加速增殖，可能提高肿瘤局部控制率。因而连续加速超分割放疗理论上可能提高局部病灶控制率。本组研究发现，连续加速超分割放疗治疗食管癌时出现了较为严重的放射性食管黏膜和肺损伤，经过积极治疗和短时休息，患者均能耐受，不影响放疗进行，但其局部病灶控制率并不优于超分割放疗组。
关于加速再增殖开始和持续时间有不同看法，多数报道认为肿瘤的加速再增殖始于治疗开始后的3～4周［2］，为后程加速超分割放疗提供了理论依据。后程加速超分割放疗可以降低单次照射剂量，消除放疗过程中肿瘤细胞加速再增殖，在不增大早反应组织损伤的前提下，尽可能缩短总治疗时间，保证肿瘤区一定水平的照射剂量。根据等效相对生物效应原则，参照文献［3～4］现设计了后程加速超分割放疗方案。观察临床资料后发现，采用后程加速超分割放疗的食管癌患者食管黏膜及肺损伤明显轻于超分割组和全程加速超分割组。本组后程加速超分割放疗降低了单次照射剂量，减弱了对周围组织的放射性损伤。患者接受加速超分割放疗时间短仅为2周，每次间隔时间均＞6小时，使晚反应正常组织有足够的亚致死损伤修复时间；放疗后半段，早反应组织的增殖能力增强，食管黏膜和肺的放射耐受性均有所增加；在保证总照射剂量的同时，缩短了总照射时间，也在一定程度上减轻了对周围正常组织的放射性损伤。因此，后程加速超分割放射治疗食管癌所造成的食管黏膜和肺损伤在3种超分割放疗方式中是最小的，是食管癌放疗中优先选择的放疗方式之一。
参考文献
1 庄承海.肿瘤放射治疗技术新进展［J］.癌症,2000,18（2）:232.
2 Dorr W.The three A of normal tissue repopulation acceleration,asymmetry loss,and abortive division［J］.Radiother Oncol,1996,40（supl1）:S23.
3 韩春,杨香然,王军,等.食管癌后程加速超分割照射剂量学研究［J］.中华放射肿瘤学杂志,2005,14（5）:398-400.
4 王敏,张汉雄,林燕彬,等.同步放化疗加后程加速超分割放疗治疗食管癌的临床研究［J］.肿瘤基础与临床,2009,22（1）:78-79.
表1 评估HRT、CHART和LCHART组的急性放射反应