[摘要] 尽管耳鸣并非全由器质性病变引起，但其对生活质量产生的不良影响及近年不断增高的发病率使其愈加受到重视。由于耳鸣是患者的主观感受，很难将其客观化，所以其发病机制的研究、病因的确定、诊断及治疗均是医学界的难题。经过几十年的深入研究，耳鸣的发病机制、诊断等各方面均已取得进展。笔者通过对近十年国内外文献报道的研究，总结耳鸣常规诊断方法、影像学、量化、严重程度评估及听尼特TM诊疗技术等的最新进展。
[关键词] 耳鸣；临床诊断；方法；新进展
[中图分类号] R764.45[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0183-03
New progress of tinnitus diagnosis method
CHEN Ying WANG Jian-ming▲
Shanxi Medical Univeristy,Taiyuan 030001,China
[Abstract] Although not all tinnitus is caused by organic disease,but its adverse influence on the quality of life and increasing incidence in recent years is to make it more and more attention.Because of tinnitus is the patient′s subjective feeling,it is hard to its objective,so its pathogenesis research,etiology,diagnosis and treatment are the problem of the medical profession.After decades of research,the pathogenesis,diagnosis and so on various aspects have made positive progress.The author through to the nearly a decade of research reported in literatures at home and abroad,summarized tinnitus routine diagnostic methods and imaging,quantitative,severity assessment, TinniTestTM,diagnosis and treatment technology of the latest progress.
[Key words] Tinnitus;Clinical diagnosis;Method;New progress
耳鸣是指与外界声源所发出声音无关的听觉感知[1]。国内研究表明，包括偶发性耳鸣在内的患者发病率占人群总数的15.5%～18.6%，严重影响正常生活者占0.4%～0.5%[2]，国外有报道称人群中近20%的人经历过＞5 min的耳鸣，其中又有近1/3的人需要临床干预[3]，随着噪声污染的加重、生活压力的增高及人口老龄化的比例逐年升高，需要临床干预的比例也不断上升[4]。耳鸣是人的主观感受，至今尚无有效的手段将其客观化，因此其诊断是医学界急需攻克的难题之一。目前耳鸣诊断多从性质、病因、部位及耳鸣量化四方面进行[5]，近年在病变部位的诊断及量化方面取得了较大进展。
1 耳鸣的性质
1.1 耳鸣音调
耳鸣音调可分为低调、中调、高调，低调及中调耳鸣常见于中耳或内耳病变，高调耳鸣多见于神经性耳鸣[6]；单调、复调、可变调，复调为多部位病变的可能，可变调往往提示颈椎病[7]；特殊音调，搏动性耳鸣可能为血管瘤或听神经瘤可能。
1.2 耳鸣时间
①急性：发病3个月内；亚急性：发病4～12个月；慢性：发病＞1年；②间断、持续性、阵发性，据文献报道许多人出现一过性耳鸣提示短暂的内耳血管痉挛或听觉系统功能障碍。
2 耳鸣的可能病因
2.1 全身各系统疾病
①高血压、动脉硬化、糖尿病等可能因小血管病变及微血栓形成致耳蜗血供障碍导致耳鸣；②内分泌系统病变会导致耳蜗淋巴循环及离子浓度变化从而引发耳鸣；③神经系统的退行性病变、病毒感染、听神经瘤或药物等引起听神经绝缘性下降从而导致耳鸣；④植物神经性癫痫、精神疾病可通过边缘系统影响听觉中枢；⑤变态反应、咖啡、巧克力等也可导致耳鸣[7]。
2.2 听觉系统
听觉系统的辅助检查如下。①耳鸣测试：纯音测听、耳鸣频率及响度匹配、耳鸣掩蔽曲线、听性脑干反应检查。②影像学检查：计算机断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在耳鸣诊断中取得了较大进展，CT可排除外耳及中耳病变，如内听道脂肪瘤引起的耳鸣[8]、鼓室盖缺损伴自发性脑膨出导致的耳鸣，对于搏动性耳鸣还可排除颈静脉球瘤等；MRI可排除内听道及颅内占位性病变等[9]；MRI的新技术磁共振血管造影（MRA），血管中血液的流速决定其信号强度（速度慢的血液呈高信号），基于此原理MRA可用于观察并测量血流速度，是诊断血管畸形耳鸣的重要方法[10]；新近采用的正电子发射断层扫描技术（PET）成为耳鸣客观检测的新途径，研究表明耳鸣患者左侧颞顶部局部听皮质血流量增加、放射示踪剂18F标记的去氧葡萄糖：氟-18-脱氧葡萄糖（18-F-FDG）可清楚显示患者左侧听皮质代谢活跃，虽然该研究目前尚不能证明这两种结果之间有直接关系，但是可以明确听觉中枢参与耳鸣的发生，故而为耳鸣中枢机制提供客观依据[11]。
2.3 心理学评估
耳鸣的心理评估旨在对患者的心理问题进行早期诊断并指导心理干预，包括精神心理问题的鉴别、焦虑及抑郁的评估、个性特征评估、认知障碍评估、既往精神疾病史的确认等[12]。多以问卷方式进行，有研究证实，耳鸣残疾评估量表（tinnitus handicap inventory，THI）可用于耳鸣心理评估，从而确定耳鸣患者是否伴有精神心理问题并确定其严重性[13]。耳鸣伴随的心理问题不仅影响患者的生活质量，极大地降低其生活幸福感，而且会导致一部分严重患者出现幻觉，并有自杀倾向[12]，所以这些心理问题不能忽视。耳鸣患者的精神心理评估与耳科学及听力评估同样重要。王洪田教授等[14]通过对225例以耳鸣为第一主诉的患者进行调查，发现其中由心理问题引起者占21%、耳鸣导致心理问题的占67.7%，可见耳鸣与心理障碍可互为因果、相互影响形成恶性循环，因此了解患者可能存在的心理问题，对于其病因的诊断及治疗有重要意义。对于伴有明显心理障碍的耳鸣患者及由心理障碍引起耳鸣的患者可根据心理学评估结果进行心理治疗，从而使患者逐渐耐受耳鸣并提高生活质量。
3 耳鸣病变部位
目前尚无有效的方法对耳鸣病变部位进行精确的诊断，通常采用耳聋的定位方法将耳鸣分为传导性、蜗性及蜗后性（神经性耳鸣）。目前较为公认的定位诊断方法是Eyshold主张使用的根据掩蔽曲线及利多卡因实验结果大致区分耳鸣发病部位：掩蔽治疗有效的多为蜗性耳鸣、利多卡因试验有效的为神经性耳鸣、两者均无效即为中枢性耳鸣。
4 耳鸣的定量
耳鸣频率及响度匹配、残余抑制、绘制掩蔽曲线、耳鸣评估量表、听尼特TM（TinniTestTM）诊疗技术等。
4.1 耳鸣评估量表
耳鸣的客观检查有较大难度，通过耳鸣调查问卷可以评价患者听力障碍程度、对耳鸣耐受程度、情绪状态，从而评估患者的主观感受[15]。国外对耳鸣的量化评估较为详尽，根据侧重点不同分为以下几种。①侧重于心理角度评估：THI、耳鸣反应问卷表（tinnitus reaction questionnaire，TRQ）、耳鸣程度主观评估表、耳鸣问卷调查表；②侧重于耳鸣主观障碍程度评估：耳鸣障碍问卷（tinnitus handicap questionary，THQ）、耳鸣问卷表（tinnitus questionnaire，TQ）、中文（粤语）版TQ；③综合感受评估：耳鸣程度评分量表、耳鸣程度分级、视觉模拟标尺法（visual-analogue scale，VAS）。虽然各评估量表侧重点及所得出的结论不尽相同[16]，但Robinson等[17]通过大量研究表明THI、TQ、TRQ、THQ高度相关，当耳鸣量表的共同差异可控时，THQ和TRQ在评估功能及情感损害方面具有极高的相关性。在诸多量表中，Newman等[18]于1996年设计的THI由于具有较好的信度、无明显性别和年龄差异，被翻译成多国语言而被广泛应用并证明是耳鸣所导致生活障碍的可靠评估工具[19-21]，英国耳鼻咽喉头颈外科协会将其推荐为耳鸣严重程度分级的参考依据[22]，且该量表更适用于我国耳鸣患者并在临床应用及研究中取得了较好效果[15，23]。黄治物教授[24]根据我国患者特点结合THI总结出耳鸣主观程度评价表应用于临床，取得了较好效果。
4.2 TinniTestTM诊疗技术
TinniTestTM耳鸣综合诊断治疗仪是专门用于耳鸣检测、分析、诊断、评估及治疗的创新型仪器，其将多个常用诊断方法以数字处理方式融合，为耳鸣的快速诊断和实验研究提供工具及手段，这些诊断方法主要有：耳鸣主调匹配、强度匹配、最小掩蔽级测定、掩蔽曲线判定、残余抑制试验等，其频率和强度的精确度极高，达到1 Hz、1 dB，远超过普通听力计，此外，其还提供了耳鸣问卷、耳鸣评估量表和治疗手段，并能自动分析各种掩蔽曲线，因此可以为耳鸣的诊断提供可靠信息，也使其成为诊断耳鸣的新手段。尽管TinniTestTM诊疗技术暂时尚不能解决患者主观的影响，大量国内外报道称其基本可满足临床测试的需求。薛英等[25]使用TinniTestTM耳鸣综合诊断治疗仪对30例耳鸣患者进行问诊、评估、诊断及测试，从而探讨该仪器对主观性耳鸣患者的评估及康复治疗的作用及意义，根据美国听力学会于2000年公布的《耳鸣患者诊断和康复的听力学指导方案》的要求，进行详细的问诊、评估、测试并将患者以耳鸣严重程度分组，最后得出结论证明TinniTestTM耳鸣综合诊断治疗仪适用于我国患者、可为我国患者提供准确的测试和客观评估、也能根据测试结果指导耳鸣的治疗。
综上所述，由于耳鸣较强的主观性，其形成机制和客观诊断尚未获得根本性的突破，在今后研究中，应注重对耳鸣客观诊断标准的探索，运用更先进的实验方法探寻其发病机制，结合心理学的知识制订出更有效的治疗方案。
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（收稿日期：2014-03-06本文编辑：李亚聪）
[作者简介] 陈英，女，内蒙古包头人，山西医科大学在读硕士研究生，攻读专业为耳鼻咽喉-头颈外科，主要研究方向为耳科疾病及听力学
▲通讯作者