摘要：目的 探讨植入性胎盘的临床表现、诊断及治疗方法。方法 对本院2009年～2014年我院收治的植入性胎盘患者47例进行回顾性分析。结果 完全性植入性胎盘者15例，9例（60.0%）切除子宫；部分性者32例，7例（21.9%）切除子宫。结论 UAE技术（子宫动脉栓塞及子宫动脉灌注化疗）已是治疗植入性胎盘大出血保留子宫的主要方法，完全性植入性胎盘保留子宫者胎盘的取出仍是棘手问题。
关键词：植入性胎盘； 临床表现；诊断
植入性胎盘是产科少见的危重症之一，可引起产后出血、休克、继发感染、宫腔粘连甚至死亡等。近年由于剖宫产率和刮宫次数的增多，植入性胎盘的发生率有上升的趋势[1]。虽然MRI和彩色超声多普勒对诊断植入性胎盘有一定的价值，但由于缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难做出诊断，多是在胎儿娩出后胎盘剥离困难时才能确诊，部分患者因为产后大出血导致休克切除子宫；诊断、治疗植入性胎盘一直是产科难点。现将本院2009年1月～2014年1月我院妇科、产科共同收治的植入性胎盘患者47例进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料 治疗临床确诊植入性胎盘47例（外院转入21例）。年龄16～41岁；孕次2～10次；孕周28～38+1w。其中部分性植入性胎盘32例（其中1例胎盘植入膀胱），完全性植入性胎盘15例。
1.2诊断
1.2.1胎盘植入的彩色多普勒特征 ①胎盘后方子宫肌层低回声带消失或明显变薄≤0.2cm，宫壁与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失，胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，形成局部胎盘实质内腔隙暗区回声直径>1cm；②子宫与膀胱壁的强回声线变薄，变为不规则或中断；③彩色多普勒超声显示：胎盘周围血管分布明显增多、增粗、不规则，膀胱与子宫浆膜界面出现过多血管。
1.2.2胎盘植入的MRI表现 胎盘植入在T2W1中的直接征象为，低信号的子宫肌壁局部变薄甚至中断，局部见高信号的胎盘侵入[2，3]。
1.2.3产后诊断 胎儿娩出后胎盘不能自行剥离，人工剥离胎盘时找不到与宫壁的分离界限，检查胎盘有残缺或无法剥离胎盘。
1.2.4病理诊断 切除子宫或部分子宫组织送病理检查，结果为子宫肌层见绒毛或胎盘组织为诊断植入性胎盘的金标准。
1.3方法
1.3.1完全性植入性胎盘的治疗 15例胎儿娩出后胎盘不剥离，给予人工剥离胎盘，胎盘完全植入无法剥离胎盘，彩色超声多普勒诊断胎盘植入，患者出血不多，生命体征平稳无休克征象，9例患者剖宫产时发现植入性胎盘，因年龄偏大，要求切除子宫，给予子宫切除；6例患者及家属坚决要求保留子宫者，均给予UAE技术治疗，复查HCG和彩色超声多普勒，效果不佳者，再次使用甲氨蝶呤加用米非司酮10mg/d。待彩色超声多普勒无环状血流信号或HCG基本正常，再行清宫术，仍有残留者数月后行宫腔镜电切。6例要求保留子宫者均成功保留子宫，4例月经恢复正常，2例仍有部分胎盘在宫腔内，随访中胎盘逐渐吸收缩小。
1.3.2部分性植入性胎盘的治疗 32例胎儿娩出后胎盘不剥离，人工剥离胎盘，检查胎盘有残缺。剖宫产20例，其中5例术中出血≥3000ml，给予子宫切除（其中1例胎盘植入膀胱，给予膀胱修补）；15例术中出血≤3000ml，给予保留子宫，方法是剖宫产术中选择双侧子宫动脉上行支结扎、植入出血面补丁缝合止血、宫腔填塞纱条以及术后口服米非司酮治疗，2例保留子宫失败，再次手术切除子宫。12例阴道分娩者出血≥1000ml，给予UAE技术治疗，术后复查HCG和彩色超声多普勒，效果不佳者，再次使用甲氨蝶呤加用米非司酮10mg/d。待彩色超声多普勒无环状血流信号或HCG基本正常，再行清宫术，仍有残留者数月后行宫腔镜电切。所有病例均辅以对症支持治疗、抗生素预防感染、止血治疗，并根据病情需要抗休克、输血、输液治疗，治疗过程中严密观察病情变化，保留子宫者监测阴道流血、血HCG、彩色超声多普勒监测胎盘残留及血流情况，随诊至月经来潮。
2 结果
应用SPSS19.0统计软件进行统计分析，完全性植入性胎盘与部分性植入性胎盘治疗结局的比较结果， x2=6.611，P=0.010，两组对比有统计学意义。见表1。
3 讨论
3.1植入性胎盘的保守性治疗 植入性胎盘是少见的产科急危重症，其病情的复杂性和凶险性远比单纯的前置胎盘或胎盘植入严重，短时间内可引起致命性的出血，相当多的患者在未到足月即因大量出血而行急诊剖宫产术，术中一旦出现致命性的出血需急诊切除子宫，随着产后出血临床指南的推广，植入性胎盘大出血切除子宫已经成为产后出血切除子宫的首要原因。随着UAE技术的广泛开展，UAE技术目前已成为植入性胎盘保守性治疗的常规手段。使用数字减影机，局麻下选择右侧股动脉，经导丝引入导管后性盆腔动脉造影，明确出血部位，子宫动脉甲氨蝶呤灌注化疗及栓塞治疗是通过选择性子宫动脉造影，准确的将药物通过血管注入胎盘植入部位，同时栓塞双侧子宫动脉血管，减少子宫胎盘的血供。甲氨蝶呤和米非司酮是保守治疗植入性胎盘的常用药物[4]，甲氨蝶呤对滋养细胞高度敏感，能促使滋养叶细胞变性、坏死和脱落排出。米非司酮能抑制滋养叶细胞增殖，促使绒毛膜组织萎缩、凋亡和吸收，同时能加强宫缩、控制出血。有报道UAE技术联合药物治疗可将治愈率提高至95.7%[5] 。
3.2完全性植入性胎盘保守性治疗 完全性植入性胎盘无活动性出血或出血较少，最安全的处理是切除子宫[6]。目前介入及化疗后清宫、宫腔镜电切来治疗完全性植入性胎盘已成为常规手段，通过UAE技术及药物治疗，大部分患者虽然保留了子宫，但月经的恢复、胎盘的排除、宫内感染的问题确实非常棘手，需要积累更多经验。有人报道超声聚焦、射频消融等技术更在摸索阶段。
参考文献：
[1]张培芹，邱兆兰，王洪建. 米非司酮用于胎盘植入保守治疗32例临床分析[J].山东医药，2009，49.
[2]Leyendecker JR，Gorengaut V，Brown JJ. M R imaging of mat ernal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate post partum period[J].Radiographics，2004，24：1301-1316.
[3]Masselli G，Brunelli R， Casciani E，etal. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound[J].European Radiology，2008，18：1292-1299.
[4] 吴艳，蒋小青.植入性胎盘的诊断与治疗[J].现代医学，2005，33：136.
[5] 王长福，张和平，张红霞，等.超选择子宫动脉栓塞在植入性胎盘治疗中的初步疗效分析[J].中华放射杂志，2008，42：512.
[6]谢幸，苟文丽等.妇产科学第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013，211-215.
编辑/许言