【摘要】：公费医疗作为公务员群体享有的医疗保险制度，因其报销比例之高，公务员自身承担费用之低，越来越被视作社会特殊待遇的一种表现，广为社会所诟病。近期南京市宣布取消公费医疗制度，引发了广泛的关注与热议。本文以南京医改为线索，分析中国城镇医疗保险制度发展改革历程，梳理各省医疗制度改革的相关文件，总结出取消公费医疗后，公务员享受的医疗保险与普通职工医疗保险的实际差别和存在问题，并提出相关的对策和建议。由此，也让读者对中国公费医疗的改革有一个较为详尽了解。
一、南京取消公费医疗概况
2012年12月8日南京市宣布取消公费医疗制度。从2013年1月1日起，南京20万机关事业单位人员将进入职工医保体系，和现有333万职工享受“同样的”医疗服务。参加医疗保险的机关事业单位职工手中的公费医疗证将会换成和企业参保职工一样的医保卡，可以在所有定点医疗机构和药店就医买药，也可以享受大病医疗救助待遇。取消公费医疗后，机关事业单位参保人员因持卡结算，无需垫付医疗费，就不存在报销问题[1]。
在取消公费医疗制度之后，全市机关事业单位的工作人员及退休人员（含退职），按《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府令第265号）有关规定参加职工基本医疗保险和大病医疗救助，享受职工基本医疗保险待遇。享受基本医疗保险的退休参保人员，必须满足职工基本医疗保险费缴纳年限，即男满25年、女满20年。不满足缴费年限要求的，应当按规定一次性补足所差年份的职工基本医疗保险费，补缴的部分不能补划个人账户。这次改革还明确，参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。与此同时，改革后的南京市公务员还可享受大病医疗保险，即每人每月按照10元钱缴纳，保费按月从工资当中扣除，由单位代为扣缴。取消公费医疗之前，公务员并不存在是否享受大病医保的问题，因为当时他们的大病医疗费用可在公费医疗制度下予以部分补偿[2]。
但南京的部属机构、省级机关以及省级管理的事业单位，由于权限归属，并不在本次改革的范畴。仍在享受公费医疗制度的公务员，其治疗地点一般在各个规模较大医院的高级病房。这也是本次改革不彻底的地方。
目前针对改革的争议在于，参保退休后“男不满25年、女不满20年”的人员的“应当按规定一次性补足所差年份的职工基本医疗保险费”由谁承担？初步设计的方案是由三方共担，即财政补贴一小部分，单位掏一部分，个人自筹一部分；至于三方分担的比例，还未有相关文件对其加以具体规定。
二、中国城镇医疗保险制度的建立和发展
中国城镇职工医疗保障制度作为国家劳动保险制度的组成部分，20世纪50年代初期建立起来，它包括面向机关事业单位职工的公费医疗制度和面向国有企业职工的劳保医疗制度。劳动保险治疗制度和公费医疗制度一直是我国医疗保障体系中的主要支柱。
（一）公费医疗和医疗保险制度的建立和发展
在改革开放之前，中国城镇地区就业者的医疗保障体系分为两部分：公费医疗和劳动保险制度。
公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》在全国建立的。公费医疗是一种免费的医疗卫生保健制度，享受公费医疗待遇的对象主要是国家机关及全民所有制事业单位的工作人员和退休人员。
劳保医疗制度是我国劳动保险制度的一个组成部分。1950年政务院颁布的《劳动保险暂行条例》中明确规定“为50人以上规模的企业职工”提供劳动保险医疗保障，1953年完善为“凡有工人职员100人以上的企业实行”确立了我国的劳动医疗制度。劳动医疗制度是对企业工人和职员实行免费，对工人、职员家属实行半费的医疗保障制度。
（二）公费医疗和劳保医疗制度暴露的弊端
但随着经济迅速发展，中国经济制度改革的推进，传统公费医疗和劳保医疗制度的弊端日益暴露： 1、医疗费用国家和企业包的太多，国家和企业负担沉重；国家大包大揽，未能实现医疗保险的社会互助共济的作用。2、医疗费用缺乏有效监管机制，造成医疗费用增长过快，“大处方”、小病大养等现象，造成医疗资源的严重浪费。3、覆盖面窄和服务社会化程度低，大量劳动者得不到保障，限制劳动力合理流动，不符合公平竞争的市场经济运行机制；4、法制不健全，缺乏统一管理机制和科学有效的运营机制，造成效率低下，不能使参保者切实享受医疗保险带来的好处。
（三）公费医疗和劳保医疗的改革
在高度计划性、国家行政手段统一调配卫生资源的情况下，公费和劳保医疗都发挥了独特的优越性，为我国卫生事业和经济社会发展做出了积极的贡献。随着中国经济体制改革的推进，传统医疗保障体制丧失了相应的经济基础和组织依托，加上自身内在缺陷日益突显，改革势在必行。
1992年5月，深圳市政府颁发了《深圳市社会保险暂行规定》，实行全市统一的医疗社会保险，从此拉开了中国城镇劳保医疗制度向社会医疗保险迈进的改革序幕。1978年党的十四届三中全会通过的《关于经济体制改革若干问题的决定》明确提出建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年，国务院选择江苏省镇江市和江西省九江市进行“两江”试点，建立“统帐结合型”的医疗保险模式。1998年，国务院在继续总结“两江试点”医保改革经验的基础上，发布《关于建立职工城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，即目前中国现行的城镇职工基本医疗保险制度。与此同时，国家还批准实施公务员医疗补助办法。
《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示：2011年末全国参加“城镇基本医疗保险”人数为47343万人[3]。到目前为止，全国八成省市已经取消了公费医疗。随着公费医疗改革的深入，2013年全国城镇职工基本医疗保险人数和覆盖率会提高。医疗双轨制正在退出历史舞台。
参考文献
[1]人力资源和社会保障部，《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》[EB/OL]，（2012-06-05）[2013-01-08]，http：///22/3199866.htm.
[3]郑功成，《中国社会保障论》[M]，北京：中国劳动社会保障出版社，2005.
作者简介
胡春霞，单位：内蒙古大学公共管理学院，籍贯：山东省德州市。
李阳，单位：内蒙古大学公共管理学院，籍贯：河北省承德市。
徐帅，单位：内蒙古大学公共管理学院，籍贯：山东省潍坊市。
（作者单位：内蒙古大学公共管理学院）