【摘要】 从西医、中医及中西医结合治疗亚临床甲减妊娠早期的研究情况进行综述，以期为临床治疗亚临床甲减妊娠早期提供参考。
【关键词】 亚临床甲减；妊娠早期；中医治疗；西医治疗；中医医结合
【中图分类号】R255.5
【文献标志码】A
【文章编号】1007-8517（2015）24-0027-02
妊娠期亚临床甲减（subclinical hypothroidism，SHT）是妊娠期最常见的一种甲状腺功能异常，是指促甲状腺素（TSH）高于正常范围，而血清游离甲状腺素（FT4）与游离碘甲状腺原氨酸（FT3）在正常范围内。妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南指出Tl期妊娠1-12周（妊娠早期），妊娠期亚临床甲减的诊断标准为血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）。目前研究发现，妊娠期亚临床甲减的患病率为2%～3%，亚临床甲减对妊娠和胎儿均有副作用，可引起自发性流产、胎儿窘迫、早产、低体重儿及妊娠高血压、胎盘早剥等的发生。现在就西医、中医及中西医结合治疗亚临床甲减妊娠早期的治疗综述如下。
l 中医病因病机
1.1 亚临床病因病机历代医籍中并没有“亚临床甲减”的病名，根据其临床表现可归为“虚损”、“虚劳”范畴。近代中医专家们根据古籍及临床经验认为亚临床甲减发病的相关因素包括：①肾阳虚。隋代医家巢元方《诸病源候论》中《虚劳病诸候·虚劳浮肿候》提到：“肾主水，脾主土。若脾虚则不能克制于水，肾虚则水气流溢，散于皮肤，故令身体浮肿”。肾为先天之本，主生长发育，肾阳是人体生命活动力的源泉，因此，甲状腺的发育与功能活动亦有赖于肾阳的推动和促进。此外，足少阴肾经“入肺，沿喉咙，到舌根两旁”，从其循行部位来说亦与甲状腺相关。梁苹茂认为阳气虚损贯穿在亚甲减病发展过程的始终。徐德凤认为亚甲减的病人多是肾阳虚体质，都是在肾阳虚基础上发展而来。②肝气郁结。甲状腺所在部位属于足厥阴肝经，情志失调，容易导致甲状腺疾病发生。高天舒认为肝气郁结是亚甲减初期的重要病机；朱章志认为现代社会生活压力、生活方式不健康等诱因均扰乱了人体阳气的正常运行规律。③痰湿瘀产生。陈放中认为亚甲减其中气必先郁，后形成湿、痰、血、热、食郁。亚甲减肝阳虚的则不温、不疏、不升导致不振、不荣、不通。陈如泉认为亚甲减病机主要是脾肾阳虚，加之虚体受邪，正气受损无力驱邪外出，内生水湿、痰饮、癖瘀血等病理产物阻滞机体。左新河等认为甲减初期以气虚为主，中期气虚发展为阳虚，后期阳损及阴而致阴阳两虚。
由此可见，许多医家都认为亚甲减发病的主要病机是肾阳虚，后形成湿、痰、血、热、食郁，而本虚标实是亚甲减发病的进一步发展病机。
1.2 先兆流产与脾肾 《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”说明肾与月经、生殖的关系十分密切。《医学衷中参西录》亦云：“男女生育，皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎也。”可见肾为先天之本，主藏精气，系胞，司冲任。胎孕刚刚形成，需要依赖先天肾精的滋养和肾气的维固，若肾精亏虚，则胎孕不固，而会发生“胎漏”、“胎动不安”及自然殒堕。冲任隶于阳明，血海的充盈及胞胎的供养都得依赖脾胃运化水谷化生气血来充养。《傅青主女科》日：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能生。补肾不补脾，肾精无从而生，故补脾即补肾。补先后二天之脾与肾以固胞胎之气血。”故治疗上当以补脾肾、益气血、固冲任为主，使胎有所载，血有所养，其胎自安。
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对妊娠及胎儿的影响
2.1 对妊娠结局影响Negro等进行的研究中筛查了妊娠早期孕妇，对TPOAb阳性和TSH>2.5 mIU/L的孕妇予L-T4药物于预治疗，结论表明L-T4（左甲状腺素钠）干预治疗可以降低发生不良妊娠结局的风险。有研究显示，观察组妊娠期高血压疾病、贫血、早产及胎盘早剥发生率均高于健康对照组；胎儿窘迫及低体重胎儿发生率亦高于健康对照组，两组胎儿畸形发生率无统计学差异。表明妊娠期合并亚临床甲减易引发母婴并发症的发生，应加强孕前或孕早期甲状腺功能的筛查，做到早诊断、早治疗，严密监测亚临床甲减孕妇及胎儿情况，以改善妊娠结局，降低对胎儿的影响。有研究表明妊娠期孕妇合并亚临床甲减可导致产妇的妊娠并发症及围产儿不良结局的发生，对亚临床甲减孕妇应早期诊断和治疗，并进行严密监测，可减少母儿并发症的发生，从而改善不良妊娠结局的发生。
2.2 胎儿神经智力发育的影响 中国医科大学一项回顾性研究筛查孕妇的血清，其中单纯亚临床甲减及正常孕妇，对她们后代在出生后25～30个月时进行随访，研究表明差异有统计学意义。一项大规模的对照病例研究表明与甲状腺功能正常的孕妇进行比较，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代智商评分降低7分，7-9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。
3 诊断
3.1 中医症状与体征 临床症状可表现为少汗、乏力、畏寒、体温偏低、少言懒动、食欲减退而体重不减或增加；肌肉软弱乏力，可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛；厌食、腹胀、便秘、性欲减退、窦性心动过缓；记忆力减退、智力低下、反应迟钝、精神抑郁；面部表情呆滞、眼眶周围水肿、眼睑肿胀并下垂；下肢非凹陷性黏液性水肿、重症者可出现昏迷。由于亚临床甲减通常无症状，易发生漏诊或误诊为其他疾病的情况。妊娠早期亚临床甲减引起先兆流产的临床症状为阴道流血、下腹隐痛坠痛或下腹坠痛不适等症状。
3.2 西医诊断标准2011年美国内分泌学会相关指南提出妊娠期也可推荐TSH的正常参考范围是妊娠早期0.1-2.5mIU/I； 2012年我国的相关指南诊断妊娠期亚临床甲减是指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠期特异的参考值范围内。
4 治疗
4.1 中医辩证论治何鸣等运用中药温阳养阴、补肾健脾剂治疗先兆流产有效。王克林针对妊娠早期亚临床甲减胎漏患者采用补肾健脾法也取得一定临床疗效。华苓予以健脾补肾法治疗复发性流产合并亚临床甲状腺机能减退130例，运用健脾补肾法联合应用黄体酮或绒毛膜促性腺激素治疗复发性流产，观察临床疗效及对FT4、TSH水平的影响。结果临床有效率为86.92%，TSH治疗后显著下降（P<0.01）。认为此治疗法可有效降低此类患者的流产风险，并可调解外周血TSH水平。朱艳芳等的研究结果表明亚临床甲减与先兆流产的发生有着密切关系，安胎方可有效改善早期先兆流产患者亚临床甲状腺功能减退状态，从而改善妊娠结局，中药治疗与中药配合小剂量西药治疗对改善其甲状腺功能指标的效果相同。王玲等的研究结果表明安胎方治疗早期先兆流产合并亚临床甲减临床疗效确切，优于单纯口服左甲状腺素钠片，安胎方可减少早期不良妊娠结局。
4.2 西医治疗2012年我国的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》提出针对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇应用L-T4治疗疗效的相关证据尚不足，但建议亚临床甲减合并TPOAb阳性的孕妇需补充L-T4治疗；治疗目标是将TSH值控制在妊娠早期0.1-2.5mIU/L。《指南》建议对存在的高危因素孕妇或者计划怀孕的妇女能应该进行亚临床甲减的常规筛查，亚临床甲减合并TPOAb阳性者能及时给予L-T4替代治疗，但对于何时补充治疗尚存在不同争议，建议启动治疗的时间应该在妊娠12周之前。有研究探讨妊娠期亚临床甲状腺功能减退症及左甲状腺素干预对后代智力水平的影响，得出结论是亚临床甲减可影响后代的智力水平，并随年龄的增加差异增大；对亚临床甲减进行早期的干预治疗能够改善后代的智力水平。有研究探讨妊娠期母体甲状腺自身免疫与亚临床甲减对子代智力与运动发育的影响，认为亚临床甲减伴有TPOAb阳性可能对子代神经系统发育造成影响，因此需及时治疗。
4.3 中西医结合治疗 罗岚予以自拟补肾健脾方及优甲乐口服治疗，此结果表明中西结合治疗亚临床甲减合并先兆流产有较肯定的疗效，可有效调节TSH水平，同时可缓解临床症状，疗效明显优于单纯中药或西药治疗，并且可减轻长期服用大剂量西药引起的不良反应。
5 结语
综上所述，针对妊娠合并亚临床甲减可与多种不良妊娠结局密切相关，孕早期亚临床甲状腺功能减退对胎儿智力、神经系统等影响，引起流产、早产可能，故针对其引起的先兆流产建议应予以药物尽早积极治疗，同时建议将亚临床甲状腺功能减退检查作为孕前常规筛查。临床应用中医、西医及中西医结合药物治疗孕早期亚临床甲状腺功能减退引起的先兆流产，对降低流产率等方面很重要，对妊娠结局方面改善有一定疗效。