tӐn*')
vnh~v6v7by۲vvx ۲r-n\jy۲"xƧ\nb۲azvb'v̦&v쥩ݝ)nq۲~Vh)۲ugnh~v즖vv\z"۲^j۲2۲- )j(r&y۲gz騞&nZ۲))۲ )rXƥ)jeƭnZ۲hZ,ڶ*'馒
+vĭ )(r&y۲z騞&Ǭ+ޝ) 歝)K)ݮ
!j(n)
(rبx ۲r-R$zv"jם)>wi ^v}7n H ?=ky"http://www.51feid.com/keys/baogao.html" target="_blank" class="keylink">报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2017年9月至2019年2月间我院ICU的72例实热型卒中相关性肺炎患者为研究对象，按照入住ICU病房的先后顺序随机分为对照组与观察组各36例。对照组男26例，女10例;年龄40～88岁，平均（67.72±13.67）岁;病程1～26月，平均（10.30±7.60）月。观察组男25例，女11例;年龄38～86岁，平均（64.81±14.73）岁;病程1～24月，平均（9.33±7.07）月。两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断参照SAP诊治中国专家共识[4]。中医诊断标准参照《中医内科学》[7]，《中医诊断学》[8]及中华人民共和国卫生部编著的《中药新药临床研究指导原则（第一辑）》[9]制定。
1.2.1 西医诊断标准 ① 发热，体温升高>38°C;② 新近出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，或原有的呼吸道症状加重;③ 肺部可闻及湿啰音或呼吸音减弱、肺实变体征;④ 血象改变，外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，中性粒细胞>80%，PCT>0.5ng/L或CPR>5mg/L;⑤ 胸部影像学检查显示肺部新出现的或进展性的浸润性征象;⑥ 痰培养有致病菌生长。符合以上情况中的任意2项即可诊断，但如果仅有①、④两项时，需通过其他相关检查进行鉴别诊断。
1.2.2 中医辨证诊断标准 主症：发热，咳嗽，咳黄痰。次症：咳喘胸痛，喉中痰鸣，痰多质粘，色黄难咯，胸胁胀满，心烦喜呕，咳时引痛，口苦口臭，大便秘结等。舌脉：舌红苔黄或腻，脉滑数。具备以上主症2项，或者具备1项主症，2项次症，可诊断为实热证。临床辨证及中药汤剂组成确定由两名中级以上职称的中医医师完成，达成共识后方可应用。
1.3 纳入及排除标准
1.3.1 纳入标准 ① 符合SAP西医诊断标准、且符合中医辨证诊断标准者;② 年龄在18岁以上，肠道能够耐受并能够坚持服药中药汤剂者;③签署知情同意书。
1.3.2 排除标准 ① 非脑卒中后并发肺部感染者;② 应激性消化道出血不能进食患者;③ 有严重心、肝、肾等器质性或功能性损害，不能配合治疗者。
1.4 治疗方法 两组入院后均采用抗感染、化痰、营养治疗、呼吸支持等基础治疗。对照组治疗具体如下：① 入院立即给予患者留取痰标本进行细菌学检查，同时据患者病史、参考感染相关指标先经验性选择抗菌素（常选择二代或三代头孢菌素、喹诺酮类的莫西沙星、碳青霉烯类等），随后据痰培养及药敏试验结果必要时更换敏感抗菌素;② 常规给予灭菌注射用水气道湿化，同时静脉给予注射用盐酸氨溴索化痰;③ 给予成品肠内营养液联合自家营养餐（能口服者）或自制匀浆膳（鼻饲者）营养支持;④ 根据患者自主呼吸及血气分析结果灵活选择氧气吸入、高流量给氧、无创机械通气或有创机械通气方法进行呼吸支持治疗。观察组在上述对照组治疗基础上加用大柴胡汤合小陷胸汤（药物组成：柴胡 24 g，黄芩 9 g，黄连 6 g，姜半夏 12 g，炒枳实 15 g，全瓜蒌 15 g，连翘 30 g，白芍 15 g，大黄 9 g，干姜 3 g，大枣6枚）。中药饮片均来自昌吉州中医医院中药房，由煎药室统一煎制，每袋 150 mL，每次1袋，1日两次，早晚餐前半小时温服。7 d为1个疗程，两组治疗1个疗程后予以比较。
1.5 观察指标
1.5.1 临床肺部感染评分（CPIS评分）[10] 该评分是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，评分越高提示病情越重，最高评分为12分，当评分≤6分时可以考虑停用抗菌素。所涉及到的指标有7项，包括体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。因此，临床观察中对两组SAP患者分别记录治疗前、治疗7 d后的上述7項指标，计算CPIS分值。
1.5.2 炎症相关指标 记录SAP发生后治疗前、治疗7 d后血白细胞、C反应蛋白、中性粒细胞百分数指标变化。
1.6 统计学处理 应用SPASS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组CPIS评分及体温恢复正常时间比较 两组治疗前CPIS评分比较差异无统计学意义，具有可比性;治疗7 d后，对照组与观察组CPIS评分、体温恢复正常时间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组炎症相关指标比较 两组在治疗前血白细胞计数、C反应蛋白、中性粒细胞百分数比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性;治疗7天后，两组上述指标均较治疗前显著降低（P<0.05），说明两种治疗方法均有效。治疗后对照组与观察组比较，观察组白细胞计数、中性粒细胞百分数改善更显著（P<0.05），C反应蛋白水平改善则差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
研究发现SAP的发病及预后与患者年龄、意识状态、心脏基础病、有无糖尿病、是否机械通气、鼻饲饮食、应用抗菌药物等因素有关[11-12]。因此，临床中我们在抗炎、化痰、营养治疗、呼吸支持等基础治疗的同时进行CPIS评分，旨在减少不必要的抗菌药物使用。本次研究结果显示：通过上述基础治疗，CPIS评分分值、血白细胞计数、中性粒细胞百分数、C反应蛋白均有不同程度的降低，说明常规西医治疗的有效性。而联合辨证使用中药汤剂后，中西医结合治疗组较西医治疗组对比能够显著降低CPIS分值、缩短体温恢复正常的时间，白细胞计数及中性粒细胞百分数也有显著降低。可见，中西医结合治疗具有协同作用，能够有效改善患者临床症状，缓解患者病情，减少抗菌素用量，从而有效减少长期使用抗菌素带来的副作用。
祖国医学无与卒中相关性肺炎匹配的中医病名，依临床症状，可将其归属于中医“咳嗽”“喘证”“肺热病”等肺系疾病范畴。中医认为肺为“华盖”，为“娇脏”，外邪侵袭首先犯肺，风、痰、热、瘀等致病因素作用于肺，致肺气宣降不利，升降失常，肺气上逆而致咳、喘的发生;肺与大肠相表里，肺失肃降，津液不能下达，肠失滋润，或湿热蕴结大肠，气血受阻，传导失职致便秘发生。临床观察发现SAP以痰热腑实、痰热郁肺、痰湿蕴肺等实热型者居多，与宋苹等[13]通过对SAP中医临床特点归纳总结后得出SAP中医基本证型以痰热壅肺实热证为主的研究結果不谋而合。故方选大柴胡汤合小陷胸汤治疗，大柴胡汤中柴胡、黄芩和解少阳，枳实、大黄内泻热结，芍药助柴胡、黄芩清肝胆之热，合枳实、大黄治腹中实痛，半夏和胃降浊止呕，生姜、大枣助半夏和胃止呕、调营卫、和诸药;小陷胸汤中全瓜蒌清热润燥、涤痰散结，黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结。两方合用，共奏和解少阳、内泻热结、清热涤痰之功。
现代研究表明[14～16]，大柴胡汤中的柴胡对中枢神经系统有明显的镇静、镇痛、解热、降温、保肝、利胆、免疫调节作用;黄芩可稳定肥大细胞膜、减少或抑制炎性介质释放，与大黄、芍药、半夏、生姜共具抗炎、抗菌、抗病毒作用，其中大黄还可调节胃肠功能、半夏可镇咳、镇吐、抗溃疡;大枣能够提高体内单核-巨噬细胞系统的吞噬功能，有免疫兴奋、抗氧化、清除氧自由基等作用。小陷胸汤中的黄连具有抗菌、抗内毒素、抗病毒、增强免疫力、解热、抗溃疡、降血糖、解毒作用;瓜蒌中提取的总氨基酸具有良好的祛痰作用，对多种致病菌均有抗菌作用，可提高机体耐缺氧能力[16]。两方合用，可有效调节胃肠功能，改善食物反流、消化不良等症状，能够增强免疫应答，促进细胞的增殖与分化、抑制炎性因子，起到抗炎、抗菌、抗病毒作用;同时还具有改善血脂、保护心肌缺血再灌注损伤的心肌细胞，保护血管内皮细胞、抗肺间质纤维化及镇静安神作用。
综上所述，诸多临床研究表明，中医药对SAP的治疗疗效确切，但对其辨证治疗尚未形成统一规范，因此，如何辨证选方仍是下一步临床需要深入研究的问题。
参考文献
[1]何涛，林绍欣，林颖，等.卒中相关性肺炎的发病原因及预后危险性因素的分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（11）：1645.
[2]Hilker R， Poetter C，Findeisen N， et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke： implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34（4）：975-981.
[3]Walter U，Knoblich R，Steinhagen V，et al.Predictors of pneumonia in acute stroke patients admitted to a neurological intensive care unit[J]. Neurol，2007， 254（10）： 1323-1329.
[4]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.
[5]程立山，高朋杰，陈晶，等.脑梗死后并发肺部感染对病情演变的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（4）：39-401.
[6]安朋朋，史蕊，张毅，等.卒中相关性肺炎的中医药治疗进展[M].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（23）：3458-3460.
[7]吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：88-95.
[8]李灿东，吴承玉.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2012：178-179.
[9]郑晓萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：人民卫生出版社，2002：55.
[10]中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识[J].中国急救医学，2016，36（2）：98-99.
[11]吴玉娟，朱明，杨贺英，等.重症卒中相关性肺炎预后危险因素分析[J].实用医学杂志，2012，28（22）：3729.
[12]何涛，林绍欣，林颖，等.卒中相关性肺炎的发病原因及预后危险性因素的分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（11）：1645-1647.
[13]宋苹，张溪，姚怀国.卒中相关性肺炎的中医症状及证型特征[J].实用医学杂志，2018，34（9）：1557-1559.
[14]中赣生.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2012：63-403.
[15]朱瑄.大柴胡汤药理研究及临床新用[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（17）：272-273.
[16]韩瑞伟，何礼，王一，等.小陷胸汤临床应用及药理研究近况[J].中国医药导报，2011，8 （35）：8.
（收稿日期：2019-09-14 编辑：杨 希）