[摘要] 医联体是合理分配医疗资源，提高服务效能，构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式的有效举措。2014年7月，柯桥区人民政府出台了完善基层首诊分级诊疗双向转诊制度的意见，这项工作在该区试点一年多来，通过宣传、资源整合、建立新机制，基层首诊分级诊疗有了一定的成绩，但也存在一些问题，如必须建立合理的利益激励机制，建立转诊制度、医保费用支付等配套支撑。
[关键词] 柯桥区；分级诊疗；现状；对策
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）05（b）-0192-03
[Abstract] The hospital group service model is an effective measure of rational medical resource allocation， improving service efficacy and constructing the grading diagnosis and treatment model which is “minor illness treated in the community， seriously illness treated in the hospital， rehabilitation back to community”. In July， 2014， Keqiao district people’s government put forward the suggestions of improving two-way transferring consultation in basic first-diagnosis grading diagnosis and treatment， and the basic first-diagnosis grading diagnosis and treatment has obtained a certain achievements by propaganda， integration of resources and building a new mechanism since the work was in our pilot area for more than 1 year， but there are some problems， such as building a rational interest motivation mechanism， building a system of referral and medical insurance payment.
[Key words] Keqiao district； Grading diagnosis and treatment； Status； Countermeasure
按照省、市部署，2014年7月，柯桥区人民政府办公室出台了《关于建立完善基层首诊分级诊疗双向转诊制度的意见》，这项工作在该区试点一年多来，对构建合理的就医秩序，有序分流病人，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”分级诊疗就医新格局起到了积极的推动作用，但在推进过程中，离目标要求还有一定的距离。
1 现状分析
理想的就医秩序，应当是个正三角形，即70%的常见病在基层医疗机构诊治，20%多的急症和重病症在二级、三级医院诊治，只有不到10%的疑难病症才会到顶尖的医院诊治。但大多数情况下，目前的医疗秩序却是个“倒三角”，从而导致了病患需求和医院资源安排的错位。
一是优质医疗资源相对集中，基层服务能力较低。该区现有各级各类医疗机构377家，其中三级乙等综合医院2家，二级甲等中医医院1家，二级乙等综合医院1家，皮肤病专科医院1家，民营医院2家，公共卫生机构5家，社区卫生服务中心4家，卫生院11家，社区卫生服务站（村卫生室）303家，其他医疗机构47家，医疗服务网络虽日趋完善，但优质医疗资源分布不均，均集中在城区。截至2014年底，三家区级医院拥有高级职称技术人员537人，中级 860人，基层仅有高级职称79人，中级418人，不少医院缺编少医，病房开放成为一大难点。很多化验外送检查，仅钱清及齐贤医院有CT，DR设备达一半以上乡镇医疗机构尚未配置。
二是基层医疗机构病床空置，门急诊比例偏低。全区开放床位数3 505张，其中基层医疗卫生机构床位数仅780张，据调查统计，区级以上大医院病床使用率基本在100%左右，有的甚至出现加床和“一床难求”的现象，但基层医疗机构病床闲置率较高，病床使用率仅维持在30%左右，有的甚至更低。2015年上半年，该区全区医疗机构门急诊人次为4 254 079人，基层医疗门急诊人次为2 595 839人，占全区医疗机构达85%以上的基层医疗机构门急诊人次比率仅为61.02%，全区出院病人62 232人，基层出院7 244人，比率仅为11.64%。
三是双向转诊平台初步建立，下转难现象较为突出。2015年上半年，全区由基层上转到区级医院的病例3 430例，而区级医院向基层下转患者651例，上转与下转相比微乎其微。“双向转诊”变成单向转诊，由此也降低了基层医疗机构将病人上转的积极性。究其原因，是患者对基层卫生机构不信任而不愿下转，这种“不信任”具有普遍性，既有基层医疗机构自身的问题，如专业人才匮乏、业务水平低、药物品种少等，同时也源于患者受传统观念限制，导致目前双向转诊普遍出现了患者“转上容易，转下难”的现象。
四是集团化运作继续推进，医联体建设有所深化。在原有绍兴第二医院—平水分院及绍兴市中心医院—钱清分院两个医疗联合体的基础上，进一步推进医院集团化运作，建立以绍兴第二医院、绍兴市中心医院、柯桥中医院三家医疗机构为核心、16个基层医疗机构为成员单位的医疗集团，实现优势互补、资源共享。在此基础上，明确医院集团为紧密联合的实质性利益共同体，主体医院在合作过程中，不仅要有针对性地派出学科骨干，实施更精准的技术帮扶，同时还要把医院的管理干部派下去，用科学的管理模式引导集团成员医院发展，让老百姓就近享受和大医院接近同质化的优质医疗服务，真正体现双下沉推动双提升，促进优质医疗资源服务效益的最大化。同时加快建立医疗联合体信息平台，实现各类检验结果互认、负责办理转诊手续、开通绿色通道、预约科室、医生、预排转诊床位、指导病人康复等。
2 意见建议
分级诊疗制度是医改全新的理念，是实现医疗资源合理利用的有效方法，也是一个长期的过程，不能一蹴而就，只能根据实际情况，积极探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地开展工作。只要我们政府重视，各部门积极参与，统筹协调，正确引导，全社会齐心协力，分级诊疗模式才能稳步有序推进，百姓才能真正得到实惠，为此建议：
一是制定发展规划，优化卫生资源配置。要进一步制定完善全区医疗卫生资源规划，科学界定不同层级医疗机构功能定位，鼓励社会力量举办医疗卫生和养老机构，从医疗服务、重点专科、科研教学、医疗设备、卫生人才等进行全方位合作，促使建成组团化、集约化、同城化、社会化等新型卫生服务体系[1-2]，加快形成多元化的医疗卫生服务，如建立社区、乡镇老年病医院、康复医院、眼科医院临终关怀医院等。同时因地制宜创办特色医疗服务项目，吸引群众就医，满足群众不同健康需求，提高群众信任度和满意度[3]。
二是加强队伍建设，提升基层服务能力。短期内通过加强对口支援、放宽医师多点执业，利用存量加增量补充优质资源到基层开展坐诊、业务讲座、带教等业务技术指导以及鼓励符合条件的医务人员利用业余时间到基层医疗机构开展多点执业[4]。出台支持卫生信息化建设的政策，包括各类远程会诊、诊断中心的收费政策，调动各级医疗机构之间分工协作的积极性，促进基层医疗机构可持续发展。加强全科医生培养，建立严格的全科医生培训考核体系和制定相关配套政策，促进全科医师与专科医师服务质量同质化；切实强化政府责任，突破现行卫生人才招考制度和办法，适当降低高层次和紧缺专业人才引进标准，解决岗位紧缺现状；建立完善激励机制，为高层次人才医学科研和攻关创造条件，允许基层对高层次、紧缺专业人才和全科医生、优秀骨干在绩效工资总量方面予以倾斜；建立“卫生专项奖励基金”，用于对学科带头人、重点专科建设、新技术引进等的奖励或补助，让优秀人才安心基层，增强基层吸引力。要加强医疗机构间的合作，三级医院晋升前下派镇街的医务人员一定要参与当地医院的排班、值班工作，并由接收医院考核。建立医务人员培训交流机制，五年内全区乡镇临床医生到三级医院参加进修培训，帮助全科医生提高基本理论水平和临床思维能力，特别是平时接触不多的专科，如儿科、外科、眼科或耳鼻咽喉科等，以及一些重要的辅助科室如超声科、心电图室进行专科培训，确保医学知识更新和新技术的运用。进一步强化新模式住院医师规范化培训的监督和考核管理工作和对现有人才的继续教育和培训工作，在此基础上，政府和主管部门要采取多种举措，引进合乎时代要求的全科医学人才，促进基层医疗机构医务人员业务水平的提高。卫生行政主管部门要推广全科医生签约服务和制定考核方案[5]，通过全科医生开展健康咨询、疾病治疗、就诊指导、转院住院等签约服务，引导患者在基层首诊。
三是完善双向转诊标准制度，强化宣传力度。细化基层首诊病种，完善双向转诊的制度，建立长效考核机制[6]。卫生行政部门及社保机构要强化对医院及社区卫生服务机构双向转诊工作的考核检查和督导，考核病例中是否存在“该转未转”现象；考核下转质量是否按照下转标准进行；考核转诊优惠措施是否落实；是否贯彻落实住院病人转诊分级查房制度，是否对病人实行跟踪管理，同时对社区转诊患者满意度进行跟踪调查，依此作为依据改进工作。对每项考核赋予权重，量化打分，将考核结果与财政拨款挂钩，以项目完成情况作为向医院及社区卫生服务机构下拨经费的依据，严格考核督察，兑现奖惩，使双向转诊不流于形式[7]。通过主流媒体、医疗机构电子显示屏、张贴栏、宣传手册等形式，向社会广泛宣传分级诊疗制度的意义、各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导群众分级诊疗，同时要加强健康教育力度，让群众提高对常见病的防治意识[8]。
四是加强政策引导，发挥医保杠杆政策导向。要打好卫生、医保、财政“组合拳”，科学制定医疗服务价格，规范基层医疗机构一般诊疗费，合理确定区镇村三级医疗机构的服务价格，通过设置不同等级机构服务的差距，有效引导患者分流，推进分级诊疗[9]。要进一步提高参保人员在社区卫生服务机构和大医院就诊时实行不同的医药费用自付比例，从而引导一些慢性病、常见病、多发病病人向社区卫生服务机构转移，康复期的病人也会自己要求到社区进行康复治疗。待时机成熟时，医疗保险机构可与卫生部门联手建立不同医疗机构之间的转诊流程，对不遵守就医流程的病人，医疗保险机构拒绝支付医疗费用来进一步推动双向转诊的实施。改革支付方式，探索按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式改革，控制大医院的统揽行为[10]。同时扩大基层基本药物目录，加强药品使用保障，增加基层医疗机构慢性病、专科治疗等药品的使用范围，让百姓买得到药，看得好病。
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（收稿日期：2016-02-17）