摘要：本专家共识为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责单位为中华中医药学会，在中医内科临床诊疗指南制修订专家总指导组的指导、监督下实施。本共识按专家共识制订规范，完成文献检索、文献评价及总结、2轮专家问卷调查、专家论证会、专家质量方法学评价和临床一致性评价，最终形成了《鼾症中医诊疗专家共识意见》，提出了鼾症的术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护，供中医临床诊疗使用。
关键词：鼾症;中医;专家共识
中图分类号：R256.69 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）01-0001-05
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.001
鼾症是由于气道阻塞、气息出入受阻而出现以睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病。鼾症包括单纯性鼾症与睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS），其中又以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）最为常见。在欧美等发达国家，OSAHS发病率为2%～4%，国内多家医院的流行病学调查显示，有症状的OSAHS患病率约为4%[1]。鼾症是临床多发的一种严重的具有潜在致死性的睡眠呼吸障碍疾患，随着病情发展，可导致高血压病、冠心病、心律失常、脑
基金项目：中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目（SATCM-2015-BZ113）
血管意外、糖与脂类代谢紊乱及肺动脉高压等一系列并发症。
鼾症的危险因素包括肥胖、年龄（成年后患病率随年龄而增加，70岁以后患病率趋于稳定）、性别（中老年男性多见，生育期内男性患病率明显高于女性，女性绝经期后患病率增加）、上气道解剖结构异常、长期大量饮酒、长期吸烟等。从中医方面而论，鼾症的发生可由先天禀赋异常，气道不畅、呼吸不利所致;或因饮食不节、过食肥甘厚味、喜嗜酒酪，痰湿上阻于气道，壅滞不畅而发;或因外感六淫，感受风温热邪，灼津成痰，咽喉肿胀壅塞、气血痹阻，亦可感受风寒湿之邪，引动痰湿，诱发或加重本病;素体虚弱、病后体虚、劳倦内伤，脏腑功能失调，呼吸不和而致病亦为多见。
尽管历代许多医家都对打鼾进行了较为广泛的探讨，却始终未将打鼾作为一个独立的证候或疾病加以对待，所以鼾症迄今未得到应有的重视。目前有越来越多的学者对鼾症的中医历史渊源、病因病机、证候学及治疗等方面进行了较为广泛的研究，对其中医病机和辨证特点等较以往有了更深的认识，以中医方法为主及采用中西医结合方法治疗鼾症在临床上也取得了良好的效果。故制订本共识主要目的是规范中医病名归属，明确中医诊断及疗效标准，推荐有循证医学证据的鼾症中医药治疗方法，指导临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动，加强对鼾症患者的管理，提高患者及其家属对鼾症防治知识的知晓率。
中华中医药学会内科分会于2015年7月在北京牵头成立了鼾症中医诊疗指南项目工作组。小组成员根据循证医学原理，广泛搜集循证资料，并按照国际通行的德尔菲法进行了两轮问卷调查，形成《鼾症中医诊疗专家共识意见》（以下简称《共识意见》）草稿。2016年4月9日在福建省福州市召开了专家论证会，邀请了十余位中醫、中西医呼吸病学专家参加，项目工作组根据专家意见对《共识意见》进行了修改。2016年4-6月，项目工作组向20位同行专家发送《共识意见》征求意见，项目工作组讨论了专家提出的所有意见，决定是否采纳并提出了理由，据此修改形成了《共识意见》评价稿。此后，《共识意见》通过了采用AGREE Ⅱ工具进行的方法学质量评价，以及10家医疗机构开展的临床一致性评价。2017年3月24日在北京召开专家指导组审核会议，根据专家意见，对《共识意见》送审稿进行修改后提交中华中医药学会。2017年10月20日-11月20日，《共识意见》草案进行了网上公开征求意见。2018年3月29日于北京召开了项目审核会，内科分会专家投票决定本项目以专家共识结题。
1 术语和定义
由于气道阻塞、气息出入受阻而出现以睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病，本病常见于中年及中年以上的肥胖人群，也可见于部分儿童和青少年，相当于西医学的“睡眠呼吸暂停低通气综合征”。
2 临床诊断
2.1 中医诊断
2.1.1 病名
鼾症是指睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病。
2.1.2 证候
参照《中医耳鼻喉科学》[2]及鼾症临床特征，分为6种证候。
2.1.2.1 痰湿内阻证
夜寐不实，睡则打鼾，鼾声沉闷，时断时续，反复出现呼吸暂停及憋醒，白天头晕昏沉，睡意浓浓，不分昼夜，时时欲睡，但睡不解乏，形体肥胖，身体重着，口干不欲饮，或有咳喘，或有咳白黏痰，舌体胖大、边有齿痕，舌色淡红，舌苔白厚腻，脉多濡滑。
2.1.2.2 痰瘀互结证
夜寐不宁，时时鼾醒，鼾声响亮，寐时可见张口呼吸，甚或呼吸暂停，夜间或有胸闷不适，形体肥胖，头重身困，面色晦黯，口唇青紫，或伴有头晕头痛，半身不遂，肢体疼痛或麻，或有鼻塞不适，或有咽中堵塞感，舌淡胖、有齿痕，或有舌色紫黯或见瘀点，脉弦滑或涩。
2.1.2.3 痰热内蕴证
寐时打鼾或喘，鼾声响亮，呼吸急促，鼻息灼热，喉间气粗痰鸣，咳黄黏痰，甚者面红、憋气，胸部满闷或痛，日间口干喜饮，身热烦躁，口臭，多汗，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。
2.1.2.4 气虚痰瘀证
睡时鼾声，时有暂停，进行性体质量增加或肥胖，晨起昏沉嗜睡，平日精神不振，健忘，甚至出现烦躁或有行为、智能的改变，或自觉胸闷或胸痛，或有口干、口苦，舌体胖大，舌质黯，苔白厚腻，或伴有舌底络脉青紫，脉沉涩或弦滑。
2.1.2.5 肺脾气虚证
眠时打鼾，甚或呼吸反复暂停，鼾声低弱，胸闷气短，动则气促，神疲乏力，嗜睡，或动则气促，头晕健忘，形体虚胖，食少便溏，记忆力衰退，小儿可见发育不良，注意力不集中，舌淡，苔白，脉细弱。
2.1.2.6 脾肾两虚证
鼾声轻微，呼吸浅促，甚至呼吸暂停，白天昏昏欲睡，呼之能醒，旋即复寐，神衰色悴，神情淡漠，反应迟钝，头晕健忘，喘息气促，腰膝酸软。偏阴虚者，伴颧红，口干咽燥，耳鸣耳聋，舌红少苔，脉沉细;偏阳虚者，伴畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多或遗尿，性欲减退，肢体浮肿，舌淡苔白，脉沉无力。
2.2 西医诊断
2.2.1 诊断标准
参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》[3]、《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[4]及《内科学》[5]诊断标准，主要根据病史、体征和多导睡眠监测（PSG）结果综合评估，符合以下任一点即可诊断：①临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡[Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale， ESS）评分≥9分]等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h者;②对于日间嗜睡不明显（ESS评分<9分）者，AHI≥10次/h，或AHI≥5次/h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项及以上者。
若睡眠暂停过程中口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在，称为阻塞性睡眠呼吸暂停。若口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，称为中枢性睡眠呼吸暂停。若在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停，称为混合性睡眠呼吸暂停。
AHI：平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。
睡眠呼吸暂停：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%），持续时间≥10 s。
低通气：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴血氧饱和度（SaO2）下降≥4%，持续时间≥10 s;或口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持续时间≥10 s。
2.2.2 病情分级
根据AHI和夜间SaO2将OSAHS分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。轻度：AHI 5～15次/min，最低SaO2 85%～90%;中度：AHI 16～30次/min，最低SaO2 80%～85%;重度：AHI>30次/min，最低SaO2<80%。
2.3 鉴别诊断
2.3.1 原发性打鼾
夜间有不同程度打鼾，AHI<5次/h，日间无症状。
2.3.2 上气道阻力综合征
夜间可出现不同频度、程度鼾症，虽上气道阻力增高，但AHI<5次/h，日间嗜睡或疲劳，试验性无创通气治疗有效支持诊断。
3 临床治疗与推荐建议
3.1 治疗原则
鼾症多属本虚标实之证。标实以痰浊贯穿始终，渐而瘀血内生，痰瘀并重互结，并兼见痰浊化热为患;本虚以肺、脾、肾虚衰为主。治疗当根据邪实正虚的偏胜，分别选用扶正与祛邪的治则。标实者，根据病邪性质分别采用化痰祛瘀、开窍醒神、清热化痰、平肝泻火之法，佐以健脾益气;本虚者，根据脏腑阴阳虚损情况，可选用健脾益肺、固肾培元、调和阴阳之法，佐以化痰通窍。
3.2 分证论治
3.2.1 痰湿内阻证
治法：燥湿化痰，益气健脾。
推荐方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减（推荐强度：D;证据级别：Ⅲ）[6]。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、人参、白术、甘草、石菖蒲、郁金。
加减：形盛体胖者，可加莱菔子、山楂消食化痰;湿邪较甚者，可加苍术、泽泻、薏苡仁渗利水湿;若清阳不升见头晕头痛、睡不解乏者，可加黄芪、升麻、柴胡益气升清;咳嗽痰多者，加胆南星、苦杏仁、白前燥湿化痰、降逆止咳;鼻渊者，加辛夷、苍耳子通鼻窍。
3.2.2 痰瘀互结证
治法：化痰顺气，祛瘀開窍。
推荐方：涤痰汤（《济生方》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减（推荐强度：C;证据级别：Ⅱ）[2，7-8]。
常用药：姜半夏、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、党参、石菖蒲、竹茹、红花、桃仁、当归、郁金、桔梗、丹参、甘草。
加减：偏痰热者，酌加天竹黄、浙贝母、桑白皮、蛤壳、海浮石清化热痰;偏血瘀者，酌加苏木、川芎、路路通活血祛瘀;鼻塞不通，可加白芷、辛夷、川芎通鼻窍;咽喉阻塞不适或喉核增生，加用山慈菇、皂角刺软坚散结;夜寐不宁者，加酸枣仁、首乌藤、珍珠母潜镇安神。
3.2.3 痰热内蕴证
治法：清热化痰，醒脑开窍。
推荐方：黄连温胆汤（《备急千金要方》）加减（推荐强度：D;证据级别：Ⅲ）[9]。
常用药：黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、大枣、甘草。
加减：咳痰色黄量多者，可加桑白皮、鱼腥草、黄芩、鲜竹沥等清解痰热;喉核肿大疼痛，加猫爪草、牛蒡子、桔梗、胖大海清利咽喉。
3.2.4 气虚痰瘀证
治法：健脾燥湿，化痰祛瘀。
推荐方：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）、半夏白术天麻汤（《医学心悟》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减（推荐强度：E;证据级别：Ⅳ）。
常用药：人参、茯苓、白术、甘草、姜半夏、天麻、川芎、桃仁、红花等。有文献证据推荐鼾症一号方，具体药物组成为黄芪、白术、茯苓、僵蚕、地龙、石菖蒲、郁金、川芎、法半夏、桃仁、白芍、天麻、甘草（推荐强度：C;证据级别：Ⅱ）[10-11]。
加减：眩晕头痛、面色潮红者，可加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳;目赤口苦者，加夏枯草、龙胆草清肝泻火;心烦不寐者，加黄连、淡竹叶、龙齿清热安神除烦。
3.2.5 肺脾气虚证
治法：补脾益肺，益气升清。
推荐方：补中益气汤（《脾胃论》）加减（推荐强度：E;证据级别：Ⅳ）[2]。
常用药：人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、石菖蒲。
加减：表虚自汗加浮小麦、大枣益气敛汗;恶风、易感冒者，可加桂枝、白芍、防风调和营卫、祛风散寒;脘痞纳呆可加枳壳、木香、厚朴理气运脾。
3.2.6 脾肾两虚证
治法：益气健脾，固肾培元。
推荐方：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合金匮肾气丸（《金匮要略》）加减（推荐强度：E;证据级别：Ⅳ）。
常用药：党参、白术、茯苓、甘草、桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、石菖蒲、郁金。
加减：四肢不温、阳虚明显者可加肉桂、干姜、淫羊藿、巴戟天、鹿角胶温补肾阳;头晕耳鸣、颧红咽干、肾阴亏虚者，可加女贞子、枸杞子、何首乌、黄精滋养肾阴。
3.3 针刺治疗
取安眠、四神聪、廉泉、旁廉泉、神门、膻中、丰隆、血海、三阴交、照海等穴位，毫针针刺或电针治疗，每日1次，10次为1个疗程，可连续应用2～4个疗程（推荐强度：C;证据级别：Ⅱ）[2，12-14]。
3.4 耳针治疗
取耳穴神门、交感、皮质下、心、肺、脾、肾、垂前、咽喉，用王不留行籽贴压，每日按压3～5次，每次每穴按压10～20次，10 d为1个疗程（推荐强度：E;证据级别：Ⅳ）。
3.5 西医治疗
参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》[3]、《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[4]及《内科学》[5]治疗方法。
3.5.1 病因及一般治疗
纠正能引起SAHS或使之加重的基础疾病，并对患者进行健康教育，包括减肥、改变睡眠体位、戒酒烟、慎用镇静催眠药物等。
3.5.2 无创气道内正压通气治疗
是成人OSAHS患者首选治疗方法，以持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）最为常用。适用于以下情况：①中重度OSAHS患者;②轻度OSAHS患者但症状明显（如日间嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等;③经其他治疗（如悬雍垂腭咽成形术、口腔矫治器等）仍存在的阻塞性睡眠呼吸暂停;④OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病者，即“重叠综合征”;⑤OSAHS患者的围手术期治疗。
3.5.3 口腔矫治器治疗
适用于单纯鼾症及轻中度OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。
3.5.4 手术治疗
仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，包括耳鼻咽喉科手术和口腔颌面外科手术两大类。
4 预防与调护
重视健康宣教，提高患者对疾病的认识及治疗配合度。饮食有节，适当控制进食量，少食肥甘厚味，戒除烟酒，加强运动、减轻体质量。起居有常，日间避免过度劳累，卧寐时宜取侧卧位或适当抬高床头。积极防治外感及鼻咽部疾患（推荐强度：E;证据级别：Ⅳ）。
项目组负责人：福建中医药大学附属第二人民医院陈志斌
项目共同执笔人：福建中医药大学附属第二人民医院陈志斌、兰岚
参与共识意见专家：中日友好医院晁恩祥、张洪春，河南中医学院第一附属医院李素云，天津中医药大学第二附属医院孙增涛，安徽中医药大学、安徽中医药大学第一附属医院李泽庚，新疆医科大学附属中医医院李风森，北京中医药大学东直门医院张立山，广东省中医院林琳，福州市中医院郑承铎，漳州市中医院洪敏俐，南平市中医院陈琦辉，北京中医药大学东直门医院冯淬灵，北京中医药大学第三附属医院崔红生，中国中医科学院西苑医院张燕萍，河南中医学院第一附属医院余学庆，河南省中医药研究院附属医院张明利，长春中医药大学附属医院胡少丹，山东省泰安市中医医院李平，江西中医药大学附属医院薛汉荣、刘良徛，杭州市中医院楼雅芳，新疆维吾尔自治区中医院杨惠琴，广州医科大学附属第一医院潘俊辉、张伟，广东省中西医结合医院戴勇，广州省第二中医院陈宁，福建中医药大学附属人民医院徐顺贵，福建中医药大学附属第二人民医院黄河清、严桂珍，福建医科大学附属协和医院郑关毅，福建医科大学附属第一医院吴天敏，福建医科大学附属第二医院崔閩鲁，福建省老年医院张文娟，厦门市中医院张琼英，龙岩市中医院章浩军，福州市晋安区医院黄志丹，漳州芗城区中医院蔡冬陵，福建中医药大学陈沁、林慧光、黄海、邱颂平等。特此感谢！
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（收稿日期：2018-09-09）
（修回日期：2018-09-23;编辑：陈静）