摘要：目的 为规范艾滋病发热中医诊疗行为和提高艾滋病发热中医临床水平，构建艾滋病发热中医诊疗标准规程。方法 通过查阅国内外中英文文献和专家论证，结合临床，制订艾滋病发热中医诊疗专家调查问卷并进行专家咨询，用德尔菲法对调查问卷结果进行统计学验证。结果 艾滋病发热的中医检查内容、诊断标准、辨证分型（外感和内伤发热）、中医治疗和调护满分比为100%，均值、等级和等统计数值最高，变异系数为0.00，专家协调程度高，可以纳入诊疗标准规程。中医概述、病因病机和辨证标准等的满分比、均值等较低，变异系数较大，专家的协调程度较差。结论 初步形成了艾滋病发热中医诊疗标准规程，对艾滋病发热中医概述、病因病机、辨证标准等做进一步专家咨询和论证后，有望形成具有权威性和代表性的中医诊疗标准规程。
关键词：艾滋病发热；诊疗标准规程；德尔菲法；调查问卷
中图分类号：R259.129.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）08-0010-04
在辨证论治的指导下，中医药治疗艾滋病在提高患者机体免疫功能、抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）、改善症状、提高患者生存质量等方面取得了显著疗效。经过20多年的临床研究和探索，中医治疗艾滋病积累了丰富的临床经验[1]，形成了独特的理论认识，因此越来越受到医学界的重视。发热是艾滋病的主要症状之一，多由相关机会性感染所引起。中医分为高热、低热或自觉身热而体温实则正常，其病因病机包括外感和内伤两个方面，治法主要有调和营卫、益气固表、和解少阳及清热解毒等，具有较好疗效。为进一步完善和规范艾滋病发热中医药临床诊疗，提高临床疗效，本课题组制订艾滋病发热中医临床诊疗规程调查问卷，通过专家问卷调查，建立中医诊疗标准
规程，供临床科研参考。
1 方法
1.1 文献检索
通过中国知网（CNKI）期刊全文数据库检索1985-2011年中文国内期刊文献，外文文献通过《外文生物医学期刊文献服务系统（EMCC）》数据库进行检索。首先查阅有关艾滋病临床指南及中医诊疗规范，关键词输入“艾滋病”、“HIV/AIDS”、“发热”、“中医”、“fever”等，整理相关的中医理论综述及临床治疗经验。
1.2 问卷调查
汇集艾滋病发热的相关研究成果，并与该领域专家进行讨论，撰写包括概论、病因病机、四诊及辅助检查、诊断与辨证、治疗、调护、疗效评价在内的艾滋病发热专家调查问卷。具体操作过程如下。
1.2.1 第1轮问卷调查 结合文献，疏理发热的流行病学研究、病因病机、辨证及治疗、调护及疗效评价等研究成果，邀请本院和在京的艾滋病专家论证，形成艾滋病发热中医诊疗调查问卷，包括概述、病因病机、四诊及辅助检查、诊断与辨证、治疗、调护、疗效评价等内容。每项内容（变量）附3个选项并赋值：同意=3，不确定=2，不同意=1；对不确定和不同意者需有专家补充意见。
调查问卷发放到北京、河南、广州和安徽等地的医院及研究所从事艾滋病中医临床2年以上具有副主任医师以上职称的专家31人，发放方式为电话、邮寄或会议。问卷回收后，整理汇总专家反馈意见，建立数据库，对问卷调查的数据采用双人录入，数据核查后锁定。
1.2.2 第2轮问卷调查 对第1轮问卷信息进行汇总，再次邀请艾滋病专家进行商榷和修改，形成第2轮调查问卷。重新在北京、广州、河南、云南、重庆等地遴选除第1轮专家外的24个专家填写第2轮调查问卷，发放与回收方式与第1轮调查问卷相同。第2次建立数据库录入问卷填写信息，汇总专家意见，邀请该领域权威专家进行审订，最后形成艾滋病发热中医诊疗标准规程。
1.3 质量控制
1.3.1 真实性及权威性 充分收集国内外艾滋病发热的研究资料和临床报道，寻找证据水平高的中医临床诊疗方式制订成格式和内容统一的调查问卷，并印发填表说明书。
1.3.2 专业性 培训中医医生或选择从事中医艾滋病理论研究及临床工作的中医医生组成专门课题组。填写调查问卷的专家是从长期从事艾滋病中医临床或在高发区一线工作的专家中遴选出的有权威性和代表性的艾滋病中医专家。
1.3.3 严谨性 问卷发放与回收由专人负责，通过电话方式以确保问卷落实到人，问卷回收后及时进行核对，统一保管，数据库采用双人录入，数据核查后锁定，以保证资料收集的完整性、真实性和可靠性。
1.4 统计学方法
使用SPSS19.0软件对调查问卷中的均数、满分比、等级总和、等级均值和变异系数等进行相关统计学分析。其中均数、满分比、等级和、等级均值越大，说明该指标越重要，反之越不重要；变异系数越大，专家对问卷内容认识的差异越大，专家意见的一致性越低。
2 结果
2.1 第1轮调查问卷结果分析
完整问卷的回收率为76.67%，对于采集病史和一般检查、辅助检查、皮肤护理和心理，专家的认可度较高，满分比为100%，均值、等级均值和等级和的值也最高，变异系数为0.00，但专家附有补充意见，其次为病因、病机、辨证中阴虚发热及治疗中气虚发热满分比为96%，其中病机的变异系数为6.62，辨证标准、口腔护理及针灸拔罐的变异系数较高（见表1）。
2.2 第1轮调查问卷专家意见
2.2.1 概述 ①发热分急性和慢性，定义时应界定发热的现代医学和中医学中的区别；②应增加自觉发热而实际体温不高发热的描述；③低热一般发生在晨起（气虚）或午后（阴虚）。
2.2.2 病因 阐述的比较笼统，应增加“导致气血阴阳亏虚而发热”。
2.2.3 病机 病机有虚实夹杂的表现，有时涉及三焦和脏腑。
2.2.4 采集病史和一般检查 ①应了解感染HIV史；②增加中医四诊内容及体征和发热时间。
2.2.5 辅助检查 宜增加B超、血液、尿液、结核菌素等方面的检验和培养，有条件可行骨髓培养、支纤镜灌洗液培养。
2.2.6 诊断标准 ①诊断标准分急、慢性，或内伤、外伤发热；②内伤发热体温不一定升高。
2.2.7 辨证标准 ①外感风寒：外感风寒无汗，叙述时宜增加无汗的描述。②外感风热：a.湿热火毒的描述应润色，此证型表现为热势缠绵汗出不解，舌红少见，多见舌淡胖多尖红；b.宜添加或湿浊带下，或腹泻下痢，或皮肤疱疹，或痒疹，或黄疸胁病；c.应补充“湿伏膜原”。③气虚发热：a.“稍遇气温变化即感冒”应改为“劳累后遇气温变化即感冒”；b.气虚发热脉应浮大，或洪大无力为主，类似白虎汤证。④阴虚发热：a.AIDS发热为午后夜间多，且有消瘦表现，为阴虚发热，一般表现为低热；b.病因可为肝抑、情绪抑郁，日久化火发热或瘀血发热，加干咳少痰表现。
2.2.8 治疗 ①外感发热：a.外感风寒可用荆防败毒散；b.白虎汤也常用。②湿热火毒：a.三焦湿热可考虑蒿芩清胆汤；b.可考虑龙胆泻肝汤和清瘟败毒饮。③气虚发热：可加清暑益气汤或补中益气汤。④阴虚发热：a.高热要分实热和虚热；b.阴虚发热不宜开窍剂。
2.2.9 针灸拔罐 火罐疗法实证不宜用，可用艾灸。
2.2.10 调护 ①口腔护理：a.5%NaHCO3、淡盐漱水；b.可加冰硼散。②皮肤护理：擦浴时应避风，预防反复受凉。③休息及饮食：适当增加饮水量。④心理：a.增加针对性；b.心理疏导。
2.2.11 疗效评价（疗程） ①10 d太长；②发热病程较长，观察应在8周以上。
2.2.12 疗效评价标准 短期为2周甚至1个月，1周时间较短。
2.3 第2轮调查问卷结果分析
完整问卷应答率为100%，专家填写调查问卷的积极性高于第1轮。采集病史和一般检查、辅助检查、诊断标准、外感发热、内伤发热（阴虚发热、气虚发热）、治疗（除外感风寒）、口腔护理、休息饮食及心理的满分率均为100%，说明这几个变量有很高的应用价值，变异系数均为0.00，提示专家意见比较统一。而概述、病因病机、诊断标准概述、辨证标准中的内伤发热（湿热内蕴和热毒炽盛）、治疗（外感风寒）、针灸拔罐等，满分率在90%以上，变异系数较大，说明专家对这几个变量的叙述存在异议。见表2。
2.4 第2轮问卷专家意见
2.4.1 概述 肿瘤、药物导致发热须斟酌。
2.4.2 病因病机 病因叙述可以感受艾滋病毒，疫毒，或因治疗不当，药物引起为主。
2.4.3 采集病史和一般检查 要注意退热的方式，是自退热或用药退热的时间。
2.4.4 辅助检查 ①应补充脑脊液检查；②查血沉。
2.4.5 诊断标准 叙述应是HIV阳性为前提。
2.4.6 辨证标准概述 ①外感发热宜分清“燥热”和“风燥”；②应增加外感湿热、暑邪、热毒的发热和血瘀发热的描述。
2.4.7 辨证标准
2.4.7.1 外感发热 ①外感风寒型（无）；②外感风热型（无）。
2.4.7.2 内伤发热 ①邪伏少阳型：应增加“邪伏膜原”的症状：憎寒壮热，随即汗出退热，发无定时，胸闷，呕恶，头身痛，烦躁，苔厚腻，脉弦数。②湿热内蕴型：a.应增加外感暑邪而引起湿热的描述；b.增加舌苔，舌质或黯红，偏于湿浊可舌苔如积粉。③热毒炽盛型：有因外感热毒引起者，舌苔易出现花剥现象。④阴虚发热型（无）。⑤气虚发热型：增加多见上午发热严重，脉虚大及易出现黯淡舌象的描述。
2.4.8 治疗 ①外感风热型（无）；②外感风寒型：桂枝汤、麻黄汤、桂枝麻黄各半汤；③邪伏少阳型：增加辟秽化浊，开达膜原，方用达原饮加味；④湿热内蕴型（无）；⑤热毒炽盛证：或用人参白虎汤；⑥阴虚发热型（无）；⑦气虚发热型（无）。
2.4.9 针灸拔罐 慎用针刺，炙、拔罐均可。
2.4.10 调护 ①口腔护理（无）；②皮肤护理：酌情“温水擦浴”；③休息及饮食：慎食肉类；④心理：多参加公益活动。
3 讨论
问卷调查是目前中医标准化建设的重要方法，德尔菲（Delphi）法[2]又是对问卷信息进行统计处理的一个重要工具，等级和、均值、等级均值和满分比可评价调查问卷中各变量意义及重要性，变异系数可反映所有专家对各个变量意见的协调性。中医治疗艾滋病发热积累了丰富的经验，取得了满意的临床效果，如林氏[3]用小柴汤治疗临床发热总有效率达92.7%，于氏等[4]根据临床观察，提出调理营卫治疗艾滋病外感发热效果显著。因此建立艾滋病发热中医诊疗标准规程有利于发挥中医药的特色和优势，推动艾滋病中医药事业发展。本课题组整理汇总中医治疗艾滋病的理论研究成果和临床治疗经验，通过制订和发放两轮艾滋病发热专家调查问卷的方式，构建并初步形成了艾滋病发热中医诊疗标准规程，为进一步推广应用奠定基础，可供临床和科研参考。
第1轮调查问卷，艾滋病发热的概述、病因病机、诊断及辨证治疗的百分比、均值及等级和均较低，变异系数值大，提示第1轮调查问卷关于艾滋病发热的病因病机及辨证治疗的资料整理不够完善，表述不够严谨，还未达到临床和科研参考需求，只有采集病史和一般检查及辅助检查满分比值等参数值高，变异系数小，专家的协调性高。经过对第1轮调查问卷反馈信息的整理和与专家的再次论证，形成的第2轮调查问卷信息统计学结果较好，如诊断标准、辨证标准中的外感发热和内伤发热（气虚发热和阴虚发热）、治疗（除外感风寒）调护等满分比为100%，变异系数为0.00，提示这几个变量的叙述内容具有代表性，对临床治疗艾滋病发热具有指导意义和参考价值，可纳入诊疗标准规程。而概述、病因病机、辨证标准概述及内伤发热中（湿热内蕴和热毒炽盛）、治疗（外感风寒）、针灸和皮肤护理的满分比等参数偏低，变异系数值较高，分析其原因有可能是：①中医发热是一种自觉症状，可表现为体温升高或者体温不升高，且发热原因比较复杂，因此在发热的概述、病因病机分析及辨证标准和内伤发热的治疗等项有可能概括性较差，表述不清；②本调查问卷所收集和整理的艾滋病发热中医理论研究及临床资料不够完整，或者是中医对艾滋病发热症状的中医治疗目前可能尚处于摸索阶段，各专家所持意见不统一。
总之，通过两轮问卷调查，尤其是在第2轮调查问卷调查分析基础上修订，基本形成了艾滋病发热中医诊疗标准操作规程，初步规范了诊断标准和辨证治疗等诊疗内容，但概述、病因病机等内容调查问卷的统计数值不太理想，专家的协调性较低，将在今后推广应用中进一步完善这些内容，逐步形成有权威性和代表性的艾滋病发热中医诊疗标准规程，以推动中医药标准化建设。
参考文献：
[1] 黄世敬，危剑安，曹惠云，等.中医辨证治疗艾滋病729例临床观察[J].中医杂志，2004，45（9）：680-682.
[2] 曾光.现代流行病学方法应用[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：250-271.
[3] 林长军.小柴胡汤加味治疗艾滋病发热17例[J].河南中医，2010， 30（12）：1191.
[4] 于晓敏，蒋自强.中医药治疗艾滋病外感发热证经验[J].中医研究， 2009，22（11）：43-45.
（收稿日期：2012-01-31，编辑：陈静）