【摘要】 急性肺栓塞发病急，有着较高的病死率，未经治疗的可达30%。随着人们近些年来对肺栓塞研究的深入及诊疗的规范化，肺栓塞的诊疗水平极大提高，住院患者的病死率显著降低。在没有溶栓禁忌证的情况下，对于面积较大的急性肺栓塞应积极溶栓治疗。
【关键词】 急性肺栓塞；溶栓治疗
在心血管疾病中，肺栓塞的发病率居第3位，肺栓塞的治疗目的为缓解栓塞引起的肺功能、心功能紊乱，帮助患者渡过危险期，预防血栓栓塞再发或者形成新的血栓[1]。目前临床上有很多治疗肺栓塞的方法，例如介入、抗凝、取栓及溶栓等，本文主要总结急性肺栓塞的溶栓治疗现状及进展。
1 溶栓疗法回顾
溶栓治疗最早始于上个世纪60年代，当时人们就开始将链激酶及尿激酶应用于肺栓塞临床治疗中。近半个世纪以来，医学研究者不断探讨溶栓治疗的安全性、有效性及适应证，产生了较多分歧。近20年，伴随着病理生理学的发展，人们对肺栓塞的病理生理也有了深刻的认识，对肺栓塞进行危险分层，不断改进溶栓治疗方案。目前溶栓治疗急性肺栓塞不仅有效，而且安全、简便[2]。
上个世纪70年代，国外学者研究了尿激酶与肝素联合应用（尿激酶负荷剂量为每千克每小时4400IU，24 h后加入肝素）治疗急性肺栓塞的临床效果，并与单用肝素的效果进行比较。结果显示，虽然尿激酶溶解肺动脉血栓的速度更快，但是并未降低复发率及死亡率，反而加入尿激酶后增加了大出血等并发症的发生率。人们对溶栓治疗急性肺栓塞产生了质疑。90年代，人们再次对溶栓治疗的安全性及有效性进行了临床试验，将急性肺栓塞患者随机分为两组，观察组给予重组型组织纤溶酶原活化物+肝素治疗，对照组单纯给予肝素治疗，与70年代实验不同的是，观察组在2 h之内输入100 mg重组型组织纤溶酶原活化物，继之给予肝素抗凝治疗。治疗后对两组患者进行血管造影，结果显示观察组血栓消散，而对照组血栓无改变；观察组肺动脉平均压有了明显下降，对照组却出现了升高。相继的研究证实，重组型组织纤溶酶原活化物+肝素治疗能够更快的将肺组织灌注及右心室功能改善。对比两次研究结果，70年代设计的临床试验存在缺陷：溶栓药物输液时间过长，导致疗效提高不明显而增加了大出血的危险；为了了解溶栓过程中的凝血情况，临床医师反复多次抽血检查，增加了采血量；疗效评定采用肺动脉造影，容易出现穿刺部位出血。90年代设计的临床试验一定程度上避免了上诉缺点：较短时间内输入剂量较大的高浓度溶栓药物，溶栓效果显著，降低了大出血概率；接受肺动脉造影检查的患者仅为少数，大部分采用无创检查，如肺灌注扫描等，穿刺部位出血的情况得到避免。
2 溶栓治疗现状
目前溶栓药物为重组型组织纤溶酶原活化物、尿激酶及链激酶，制定了溶栓治疗的适应证：栓塞超过两个肺叶的大面积肺栓塞；超声心动图检查提示有新功能不全或者右心室运动减弱的次大面积肺栓塞；伴有低血压或者休克；伴有顽固的低氧血症及严重的呼吸衰竭。溶栓治疗禁忌证：近期有自发性颅内出血及活动性内出血是绝对禁忌证；年龄大于70岁、妊娠、伴有咳血、血小板计数每升低于100×109、10 d内有胃肠道出血史、2个月内有创伤史、重症高血压、2个月内缺血性脑卒中史、10 d内大手术史、感染性心内膜炎、近期心肺复苏等是相对禁忌证。给药方案：国内主要为：每千克体重20000 IU尿激酶静脉滴注2 h或者每千克体重4400 IU尿激酶静脉注射（10 min），然后给予每小时、每千克体重2200IU静脉滴注12 h；50 mg～100 mg重组型组织纤溶酶原活化物静脉滴注2 h。国外方案主要有：100万IU尿激酶静注10 min，然后给予300万IU尿激酶静脉滴注2 h；100 mg重组型组织纤溶酶原活化物静脉滴注2 h；150万IU链激酶静脉滴注2 h。
总之，急性肺栓塞是外源或者内源性的栓塞将肺动脉及其分支堵塞，进而引起一系列肺循环障碍的病理生理及临床综合征，有着较高的漏诊、误诊率及病死率[3]。对急性肺栓塞进行正确的、及时的诊断，充分掌握溶栓治疗的适应证、禁忌证及溶栓时间就能够降低死亡率。
参 考 文 献
[1] 宗华，朱光发，粱瑛.急性肺血栓栓塞症患者远期预后及其影响因素分析.临床肺科杂志，2008，11：1392-1394.
[2] 宗华，朱光发，粱瑛.溶栓与抗凝治疗次大面积肺血栓栓塞症的疗效和安全性比较.中国呼吸与危重监护杂志，2009，1：48-51.
[3] 丁兆勇，蒋捍东.肺通气/灌注显像与CT肺动脉造影在肺栓塞中的诊断价值.山东医药，2009，49（5）：48-49.