摘 要：本次调研就太原市10所公立医院的经济效益、运行成本、管理体制、医疗水平、社会评价等几方面展开，调研方式以问卷调研、焦点访谈、座谈会形式进行。在实现公益性的过程中，政府需要扮演重要的角色，但公立医院存在片面追求效益忽视自身公益性的现象，公立医院存在低效率扩张医疗规模问题。政府要在人才培训、人才配置等有关方面制定相应的支持政策，减轻公立医院的生存与发展压力，使之有更多的空间从事公益性工作。同时，制定一些限制性政策，约束公立医院放任自流的逐利行为。
关键词：公立医院 公益性 测度 调研分析 对策
中图分类号：F231.6
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）04-254-03
2015年国务院办公厅先后发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）和《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），《指导意见》和《实施意见》就公立医院的定位、改革目标、改革重点和改革路径做了明确说明和具体部署。就推进城市公立医院改革，坚持公立医院公益性的基本定位，破除公立医院逐利机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局是全面深化医疗卫生体制改革的目标。改革公立医院管理体制、建立公立医院运行新机制、强化医保支付和监控作用、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度、构建各类医疗机构协同发展的服务体系、推动建立分级诊疗制度、加快推进医疗卫生信息化建设等是当前及今后医疗卫生体制改革的重点。城市公立医院作为我国医疗卫生服务体系的龙头，对二级医院和基层医疗卫生机构具有辐射作用和示范效应，当前，基层医疗卫生机构综合改革已经实现了全覆盖，县级公立医院综合改革试点县超过了50%。
一、公立医院公益性表达指标设定
若对公立医院公益性进行测度与评价，应该设定合适的公立医院公益性表达指标。设定公益性表达指标之前，需要对公立医院公益性的内涵和外延进行界定。
1.公立医院的公益性定义相关综述。赵明等人（2009）认为公立医院的公益性就是公立医院在政府有效的保障和规范机制下所具备的以改进国民健康为宗旨，以提供公平、可及、高效、适宜的医疗卫生服务为手段，不以营利为目的并致力于满足全人群的健康需要，提高社会效益的基本性质。公立医院的公益性以公平为根本出发点，以贫弱人群为重点保护对象。类似的，李新（2011）认为公立医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务中的公平性、适宜性及可及性问题。同时，也肩负社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，承担履行救死扶伤，防病治病的社会责任。雷海潮（2012）将公立医院的公益性分为自然公益性和衍生公益性两个层次。自然公益性是指医院具有的有别于其他社会组织和单位的特点，如实行救死扶伤和人道主义精神，提供重大活动卫生安全保障、参与处置应对突发公共事件、培养医学人才以及发展医学科技等等。各个医院均具有此特征。衍生公益性是指通过政府公共政策而使公立医院能长期持久发挥的缓解居民看病就医经济风险程度的公共功能，如扶贫济弱、提供廉价甚至是免费服务等等。李玲等人（2010）则将公立医院的公益性作了两方面的定义，一方面是一般概念性定义，一方面是操作性定义。一般概念性定义是，公立医院的公益性是指公立医院的行为和目标与政府意志相一致，进而与社会福利最大化的目标相一致。操作性定义分为三部分，所有医院的基本要求；非营利医院的基本要求；公立医院公益性的要求。
依据有关专家学者对公立医院公益性的探讨，可以得出以下六点结论：第一，公立医院的医疗管理水平、服务水平和医疗工作效率等，是其公益性得以充分实现的必要前提条件。第二，公立医院的公益性与政府密切相关，在政府的有效保障下实现政府的意志，为国民提供高效可及的医疗公共产品。第三，公立医院的公益性具有非营利性的特点，与当下很多医院的逐利性是互相排斥的。公立医院的公益性要求医疗服务应将服务公众作为最高目标，而不是将获得利润作为最高目标。第四，公立医院的公益性针对的重点对象是贫弱人群，是为国民提供高质量低费用甚至是免费的基本医疗保障。第五，社会满意度即门诊患者和出院患者满意度等，可以衡量公立医院公益性实现的程度，即公立医院在提供医疗服务时是否公正、适宜以及具有可及性。第六，公立医院的公益性还表现在医院应该积极主动参与处置应对各种公共卫生事件，并担负起培养医学人才和发展医学科技的重任等。
2.公益性指标选择。依据上述六点结论，同时结合公立医院的实际情况，可以设定公立医院公益性表达的一级指标和二级指标。
一级指标9个，经济效益、运行成本、管理水平、医疗水平、社会评价、出资人，基本医疗保障，参与公共卫生事件指标和医学技术传播与发展等指标。
二级指标41个，经济效益指标包括平均每日诊疗人次等6个二级指标；运行成本指标包括实际开放床位数量等4个二级指标；管理水平指标包括卫生技术人员与开放床位比例等4个二级指标；医疗水平指标包括临床科室主任具有正高职称比重等9个二级指标；社会评价指标包括患者对检验科服务满意度等5个二级指标；出资人指标包含政府出资比例等3个二级指标；基本医疗保障指标包含低收入人口诊疗率等5个二级指标；参与公共卫生事件指标包含公共卫生事件救援救助比例等2个二级指标；医学技术传播与发展指标包含每年培训下级医疗机构人员数量等3个二级指标。
二、山西省大型公立医院发展现状调研分析
1.公益性影响因素和实现程度指标分类。通过实地调研和问卷调查，对山西省内10家大型医院的经济效益、运行成本、管理水平、医疗水平、社会评价、出资人，基本医疗保障，参与公共卫生事件指标和医学技术传播与发展等9个一级指标涵盖的41个二级指标的实证数据进行了收集整理。各级指标的主要设定依据是卫生部颁布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》和《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，比较全面地测度了公立医院的公益性。依据各项指标内涵，可以将41个二级指标分为两类，第一类指标是对公立医院的公益性影响因素的定量描述，第二类指标则是对公立医院公益性实现程度的定量描述。
结合指标数据调研的可得性与代表性，下面将选择山西省中医学院附属医院、山西省中医院、山西省儿童医院、山西省人民医院、山西省第二人民医院等5家医院的28个二级指标的实证数据进行分析。
公立医院公益性影响因素的定量描述指标包括：政府投入（累计）比重（%）、医院自筹（累计）比重（%）、第三方投入（累计）比重（%）、医院员工总数（实际在职）、医用建筑面积（m2）、固定资产总值（万元）、实际开放床位数量、医疗收入/百元固定资产（元）、业务支出/百元业务收入（元）、卫生技术人员与开放床位比例（%）、病房护士与开放床位比例（%）、在岗护士占卫生技术人员比重（%）、临床科室主任具有正高职称比重（%）、医技科室主任具有正高职称比重（%）、护士中具有大专及以上学历者比重（%）等15个二级指标。
对公立医院公益性实现程度的定量描述指标包括：平均每日诊疗人次、治愈率（%）、好转率（%）、危重病人抢救成功率（%）、诊断符合率（%）、患者对检验科服务满意度（%）、患者对医学影像部门服务满意度（%）、患者对药学部门服务满意度（%）、患者对医院后勤服务满意度（%）、患者对医疗服务满意度（%）、每年培训下级医疗机构人员数量、对口支援边远地区医疗机构数量、每年与下级医疗机构学术交流次数等13个二级指标。
2.公益性测定与分析。对上述指标数据在两个方向上进行分析。一个方向是同一家医院在2012-2014年间的纵向数据比较，另一个方向是不同医院之间在同一年中的横向数据比较。通过分析有以下发现：
第一，资产构成中政府投入比重对医院的公益性没有明显影响。总体而言，政府投入的增加与减少并没有导致医院医疗水平、社会评价以及医学技术传播及发展数量的相应变化。但就山西博爱医院资产构成情况来看，政府投入比重为零，则其参与公共卫生事件与医学技术传播及发展数量均为零。
综合分析可以看出，政府投入比重普遍较低，逐年增长速度也比较缓慢。5家医院2012-2014年三年之间，最大比重为25.08%，最小比重为2.77%；2014年最大比重为25.08%，最小比重为4.33%。现阶段下，政府投入虽然对医院的公益性有所影响，但影响甚微，政府对公立医院的投入额度和投入速度远远不能支撑医院的公益性要求，还应该进一步加大投入力度。
第二，医院运营规模对每日诊疗人次的影响最为明显，两者呈方向一致的变化。运营规模越大，每日诊疗人次越多，但是，治愈率（%）、好转率（%）、危重病人抢救成功率（%）、诊断符合率（%）等并没有随之得到相应的提高，甚至有一定程度的下降。
数据分析结果提醒我们，医院不能一味地盲目扩大规模，在扩大规模的同时，更要重视医疗水平的提高，练好内功，提高诊疗准确率，在软、硬件高效配置上下足功夫。
第三，医院运营效益基本和社会评价呈相反方向的变化，由于调查周期较短，两者变化趋势还有待进一步明确。
要注意不能过度追求医院运营效益的提高，过度关注效益就会减弱医院公益性的实现程度；反之，过度关注医院的公益性，也容易使医院的运营陷入困境。关键在于两者平衡点的选择，应该清楚医院运营效益与医院公益性并不是水火不相容的完全对立关系，两者可以相辅相成。提高医院运营效益可以使医院有更多的人力、财力、物力做更多的公益性工作，同时，医院公益性工作做得好，会增加病患对医院的信赖程度，提高医院口碑，有利于医院诊疗工作的顺利开展。
第四，人员配置对医院的公益性影响较大。其中卫生技术人员与开放床位比例（%）、病房护士与开放床位比例（%）、在岗护士占卫生技术人员比重（%）等指标的变化趋势与社会评价相一致。临床科室主任具有正高职称比重（%）、医技科室主任具有正高职称比重（%）、护士中具有大专及以上学历者比重（%）等指标的变化趋势与医学技术传播与发展有比较高的匹配度。
基层医务人员直接面对患者的机会和时间最多，增加基层医务人员的相关比重，可以使患者得到更细致、更周到的诊疗服务。同时，医学技术传播和发展需要大量高职称、高学历医务人员的支撑，他们一方面可以提高医院整体的诊疗水平，另一方面，又可以利用自身具有较高理论水平的优势，对下级医疗机构人员展开有效培训，与下级医疗机构进行学术交流，并对口支援边远地区的医疗机构。
关于低收入人口诊疗率、低收入人口诊疗人均次费用、低收入人口医疗费占医院全部医疗费比重以及病人未支付的医疗费占医院医疗收入的比重等指标受到数据可得性的约束，没有获得相关实证数据。因此，本文对山西省公立医院公益性的分析尚存在一定缺陷。但是，依据已经获得的实证数据进行分析，也在一定程度上反映出山西省公立医院公益性现状。
三、调研主要结论
通过分析，发现存在多方面问题，下面将针对主要问题提出相应对策。
1.在公立医院的资产结构中，政府投入比重明显偏低。公立医院作为具有公益性质的医疗机构，不仅要因为满足自身的生存和发展需要而追求一定的经济效益，更要担负起相应的社会责任，即也要满足公立医疗机构的公益性要求。在实现公益性的过程中，政府需要扮演重要的角色，应对公立医院进一步加大支持力度。不仅仅是资金方面的支持，也要在人才培训、人才配置等有关方面制定相应的支持政策，减轻公立医院的生存与发展压力，使之有更多的空间从事公益性工作。
2.公立医院存在低效率扩张医疗规模问题。应该引导公立医院高效配置现有资源，限制盲目扩大医院规模，避免无效或低效率地重复建设、扩张。重点做好分层分级医疗机构的建设工作。政府主管部门应当将工作重心下移，重视基层医疗机构的建设和发展，给予基层医疗机构人、财、物支持以及政策倾斜，建立完善的层次分明、互联互通、互为补充的公立医院。
3.公立医院存在片面追求效益忽视自身公益性的现象。政府应该在增加对公立医院资金扶持力度的同时，制定一些限制性政策，约束公立医院放任自流的逐利行为。应该促使公立医院调整成本结构，该降的一定要降下来，该提的一定要提上去。例如，虚高的药价要降下来，医生的诊疗费要提上去，一方面使患者少花或者不花冤枉钱，一方面让医术高、服务好的医生得到与其服务质量相匹配的回报。
4.从调研数据来看，科室主任正高级职称比例偏低，可以推断，医生中的正高级职称也不会太高；另外，护士群体的学历也相对偏低。这会严重阻碍公立医院医疗水平的提高和公益性的充分发挥。应该严格把好医院人才入口关，同时，对现有医务人员分级分批展开系统内培训，提升医务人员的业务素质，并实施学历提高计划，选拔业务骨干进高校做进一步深造，采取多种措施提高医务人员的医疗水平。
参考文献：
[1] 贾康，孙洁.公立医院改革中采用PPP管理模式提高绩效水平的探讨.国家行政学院学报，2010（5）
[2] 雷海潮.公立医院公益性的概念与加强策略研究.中国卫生经济，2012（1）
[3] 胡祖斌.试论公立医院公益性缺失的原因及对策.医学与社会，2010（5）
（作者单位：山西省事业单位绩效考核中心 山西太原 030000）
（作者简介：赵金玺（1965—），男，山西朔州人，山西省事业单位绩效考核服务中心，高级经济师）
（责编：李雪）