(姜堰市第三人民医院 江苏 姜堰 225500）
【关键词】 腹股沟疝，加速康复外科
【中图分类号】 R656.2
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0202-02
自从20世纪90年代开始，随着医疗技术水平的提高和医疗器械的快速发展，传统外科发生了历史性的变革；加之人们对围手术期病人的病理生理认识的深入，一些新的治疗理念被用于外科领域，如加速康复外科（fast track surgery）、日间手术[ambulatory(day) surgery]等。在基层医院，由于硬件和病员数量、病种等条件限制，以加速康复外科理念的应用最为常见。下面结合我们多年腹股沟疝手术中应用加速康复外科理念的实践介绍一些体会:
一、腹股沟疝手术加速康复外科治疗概述
2001年丹麦外科医生Kehlet率先提出了加速康复外科的概念：在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，许多措施已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。包括以下几个重要内容：(1) 手术前向病人详细介绍住院环境、疾病及其治疗过程、出院后的注意事项等内容，消除病人对医院和手术治疗的陌生和恐惧感；(2) 更好的麻醉、止痛及采用微创或创伤最小的手术方式以减少手术应激反应、疼痛及不适反应， (3) 强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养；（4）适当应用止吐剂、抗生素及对症治疗等措施。它包括了一些比传统方法更有效的围手术处理的方法，通过这些方法，加速康复外科可以缩短住院时间，减少术后心、肺、血栓形成及感染等并发症。 为了能够成功实现手术病人的快速康复，良好完善的组织实施是其成功的重要前提，加速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、外科护士，也包括病人及其家属的积极参与。目前快速康复外科在结直肠切除病人中开展得最为成功，但其理念可应用于各类手术病人的治疗中[1]。
1989年Lichtenstein提出了无张力疝修补术的概念和方法,随着不断的发展和完善,Lichtenstein手术已成为当今腹股沟疝修补术的“金标准”[2] ，术式也日趋简化、完善。在发达国家及地区腹股沟疝日间手术已开展多年[3]，现在绝大多数腹股沟疝病人采用日间手术治疗[4] ，手术例数不断增加，并且仍在不断发展。因为社会因素制约，在我国基层医院开展腹股沟疝日间手术不太可行，但在其外科治疗中应用加速康复外科理念是现实可行的。借鉴国外和国内一些医院的经验，经过我们多年的临床实践，最终形成了腹股沟疝加速康复手术治疗模式。
现已可以证实这种模式有如下优点：减少腹股沟疝病人住院时间，方便了病人，避免了院内感染发生；手术后病人即可下地行走，减少并发症的发生；病人术后在家休养有利于减轻精神紧张，方便家人照顾，有助康复；住院治疗费用低；充分利用了医院资源，提高了床位的使用率，增加了病床的周转率；
二、我院腹股沟疝加速康复手术条件及流程：
自2007年3月至2010年10月，我院采用加速康复手术模式治疗腹股沟疝病人127例，效果很好。
1．病员入选条件[5]：
（1）年龄18周岁以上。
（2）ASA分级中Ⅰ级、Ⅱ级病人。Ⅰ级：病人没有全身性疾病，仅有局部的病理改变，Ⅱ级 ：病人有轻度到中度脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好。
（3）无凝血障碍。
（4）无精神疾病。
（5）参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝分型标准[6]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝。
2．手术流程：
⑴在门诊确诊后，对加速康复手术治疗模式的病人，门诊行术前血尿常规、生化及心电图、腹部彩超等必要检查。
⑵由有经验的疝外科医生对病人进行术前评估，为符合手术条件的病人安排手术，完成术前准备。同时对病人及其家属作围手术期相关知识宣教。
⑶病人手术前15分钟肌注小剂量镇静药，可有效的缓解病人焦虑情绪；采用0.89%罗哌卡因及1%利多卡因配置的局麻液约25ml进行局部浸润加阻滞麻醉；无张力疝修补技术安全可靠；由有经验技术熟练医生实施手术。术中吸氧，静脉输液，心电监护，确保随时监测病情变化。
⑷术毕患者平卧1-2小时。血压心律正常，切口无渗血，无头晕恶心，无腹痛腹胀，饮水后无不适，即可恢复简单日常活动。
⑸下床活动时须有家属陪伴，其后病情变化随时可向医生咨询。
⑹术前1h、术后6h及24h分别静脉推注1.5g头孢呋辛，术后两小时起予独一味软胶囊1.8g口服，每日三次，共三天。
（7）手术后48h出院，术后一周门诊复诊。
该组病人中，年龄60岁以上为105例（其中两例为脑血管意外后遗期病员，六例为双侧疝），占总病例数82.7%，术中及术后均未出现心脑血管并发症，病人均步行离院。病人手术后2h正常饮食，每日步行活动，主要不适是腹股沟区轻微疼痛不适和紧绷感，但对生活质量无明显影响。术后仅有1例男性病员发生尿潴留，占总病例数的0.7%，考虑与其原有前列腺增生症相关，术后经导尿缓解。术后未见切口感染、静脉血栓等并发症。
三、腹股沟疝加速康复手术治疗模式注意事项
腹股沟疝病人以老年人居多，常常伴有心、肺、脑血管疾病、糖尿病、良性前列腺增生症等，故加速康复手术治疗模式治疗腹股沟疝要注意以下问题：
(1)术前与病人详细沟通，告知手术计划以寻求病人合作，术前舒缓紧张情绪，术中配合咳嗽动作以方便寻找疝囊和观察修补效果; 术后还可以对同病房或病区的病员进行“言传身教”，以促使更多病员接受加速康复治疗模式；
(2)适当的术前心肺慢性疾病及前列腺疾病的治疗，尤其是慢性咳嗽、前列腺增生等可导致腹压长期持续增高的慢性疾患;
(3)局麻手术：我们选用罗哌卡因及利多卡因配置局麻液，是利用利多卡因起效快、弥散广、穿透能力强；罗哌卡因作用时间长、感觉—运动阻滞分离度大，清除率高，心脏毒性低的优点，从而达到节省麻醉等待时间，不影响腹肌力量，术中咳嗽后方便寻找疝囊、检验修补效果和术后长期镇痛的目的。局麻手术还降低了麻醉风险和难度，避免腰硬麻醉术后恶心呕吐、低血压、尿潴留等发生率；另外，局麻还具有操作简便、经济等优点。
(4)采用无张力修补技术。无张力疝修补术以“短、平、快”为其特点,减少了住院手术患者的许多程序。我们推荐Modified kugel补片，只要选用合适大小的补片，平片可以不作为常规使用，且这种腹膜前无张力修补所需缝合固定针数少，可以简化手术过程，缩短手术时间。手术使用可吸收缝线，切口皮内缝合，可以减少术野感染机率、切口疤痕美观，缩短在院时间，并增加病员的手术满意度;
(5)术中必须保护好髂腹股沟神经和髂腹下神经，并保留合适大小的内环和外环，尽量不损伤外环以下部位的精索组织，以减少术后疼痛和阴囊水肿、血肿等并发症发生机率;
(6) 因为手术使用植入性产品，且如若发生感染，带来后果较严重。我们推荐围手术期短时间预防性使用抗生素，且术中必须严格掌握无菌操作原则、彻底止血，术后使用独一味软胶囊的目的是中西药结合，减少术后切口渗血并辅助镇痛，从而减轻应激反应，利于患者术后早期下床和口服营养[1]; 术后尽可能减少不必要的补液，以减轻患者心脏容量负荷，并为术后早期下床活动提供客观支持。
(7)护理在加速康复外科中具有重要地位，尤其是手术后早期康复期心理护理。重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。由于在我国，休息被认为是术后康复的重要手段。故而围手术期心理护理尤为显得重要，术后长时间卧床休息将增加肌肉丢失，降低肌肉强度，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉淤滞及血栓形成[1]。应想方设法增加病人术后的活动，但前提条件是充分地止痛。 术后护理需要很好地计划与组织，制定护理计划表，动员患者和家属参与，确定每天的康复治疗目标。
(8)出院标准：切口愈合良好，无出血、感染征象；无明显疼痛不适感；进食固体饮食；无需静脉补液；可自由活动；病人愿意并希望回家。
总而言之，加速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，因此入院时就应当告知患者诊疗计划和出院标准。为增加病人安全及满意度，术后定期随访是必要的。 需要强调的是，缩短住院时间并非加速康复外科治疗的目的，加速康复外科主要是通过控制围手术期病人的病理生理学和心理反应，达到促进病人康复的目的。它要求医疗机构提供高效优质的医疗服务，减少并发症，提供更好的预后，而不仅仅是减少医疗费用和早期出院。
腹股沟疝加速康复手术模式在国内有很大的发展空间，实施中要重视安全与质量，严格遵循手术适应症，根据病情、医疗条件来决定是否选择加速康复手术。 相信不久的将来，腹股沟疝日间手术也将能在我国得到普及。
参考文献
[1] 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志2007, 27（2）: 131-133
[2] Amid PK.How to avoid recurrence in Lichtenstein tension-free hernioplasty.Am J Surg,2002,184:259-260.
[3] Devlin HB, Kingsnorth A. Management of Abdominal Hernias. 2nd ed. London, England: Chapman & Hall Medical; 1998.
[4] H Lau, F Lee An audit of the early outcomes of ambulatory inguinal hernia repair at a surgical day-care centreHKMJ 2000;6:218-220
[5] 国永生，张忠涛 ，腹股沟疝无张力修补日间手术516例报告 [J] 临床外科杂志 2007 15(2) 139
[6] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003 年修订稿).中华外科杂志,2004,42:834-835.