摘 要 目的：根据小儿腹股沟斜疝患儿的病例特点，合理选择腹腔镜或传统开放手术的术式，达到最佳的治疗效果。方法：通过收治小儿腹股沟斜疝280例资料，对比分析腹腔镜与传统开放手术，结合患儿的年龄、病史、腹股沟管壁有无缺损等病例特点，选择合适的术式。结果：本组病例中选择腹腔镜术式有145例，无复发、阴囊血肿等并发症，选择传统开放手术术式有135例，术后阴囊肿胀8例，复发1例。结论：根据患儿的年龄、病史、腹股沟管壁有无缺损等病例特点，合理选择腹腔镜或传统开放手术，效果优良。
关键词 腹腔镜 传统开放手术 小儿腹股沟斜疝 术式选择
小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见的疾病，自愈机会很小，需手术治疗。既往多采用传统的开放术式，近年来由于腹腔镜技术应用的日益广泛，逐渐成为小儿腹股沟斜疝的主要术式，但根据患儿的不同病例特点，仍有部分患儿，需选择传统的开放手术，更利于患儿的恢复。现对我院2008年1月～2010年6月收治小儿腹股沟斜疝280例资料，分析腹腔镜与传统开放手术的特点，结合患儿的病例特点，选择合适的术式。
资料与方法
一般资料：我院2008年1月～2010年6月收治小儿腹股沟斜疝280例资料，其中，男210例，女70例。年龄：1～6个月27例，6个月～1岁50例，1～14岁203例；根据随机分组，结合患儿家长的要求，采用传统开放术式的135例，采用腹腔镜术式145例，其中，腹腔镜术前、术后诊断单侧疝105例，术前诊断单侧疝、术中发现对侧隐匿性疝40例；滑动疝8例。
手术的术式：①传统开放手术：单侧疝取下腹部皮肤横纹处切口，长约1.5cm，常规行单纯疝囊高位结扎术，如有腹股沟管壁缺损者（如内环口较大），加行修补术。②腹腔镜手术：患儿取头低脚高位，在脐窝皱褶处切一个5mm大小的切口，穿刺，建立CO2人工气腹，气腹压力8～10mmHg，置入5mm trocar及30°腹腔镜，探查腹腔，于脐左侧旁开5cm建立0.3cm操作孔1个，经Trocar导入操作钳辅助操作，以特制克氏针带线作内环口（疝囊颈）荷包缝合结扎，线结埋于皮下，皮肤无需缝合。
结 果
本组病例中选择腹腔镜术式有145例，术后无阴囊血肿等并发症，随访半年至术后2年，无复发病例。选择传统开放手术术式有135例，术后阴囊肿胀8例，随访半年至术后2年，同侧复发1例，对侧出现疝7例。
讨 论
小儿腹股沟斜疝的病因为鞘状突未闭，而非肌肉薄弱，腹股沟斜疝的患儿年龄在3个月以上者，自愈机会很少。所以，小儿腹股沟斜疝经典的治疗方法是单纯疝囊高位结扎术［1］，但如果有腹股沟管壁缺损，如巨大疝或外环口较大的患儿，应加修补术。我们对近期手术治疗腹股沟斜疝的患儿进行分析，认为腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝正逐步替代传统开放手术而成为主要术式，但术前应就病例特点具体化分析，部分患儿仍需行传统的开放术式为宜。
腹腔镜与传统开放手术治疗腹股沟斜疝的特点：
⑴腹腔镜术式：①腹腔镜伤口小，损伤小，几乎无瘢痕，具有微创、美观的特点；②仅在腹腔镜内操作，不需要解剖腹股沟管，可避免局部组织粘连及提睾肌、精索动静脉、输精管、神经的损伤，保持了腹股沟管的正常解剖结构。腹腔镜在腹腔内环口处结扎疝囊，达到真正的高位，符合外科原则［2］；③部分小儿的腹股沟斜疝是双侧的，只是以潜在的隐匿形式存在，当时无临床表现。本组病例传统开放手术中对侧疝的发生率约5.19%。当腹腔压力增加时，特别是对侧（首次病变侧）的腹股沟疝治愈后，则可出现腹股沟肿物。在腹腔镜手术中，通过探查腹腔，很容易发现对侧是否存在隐匿性疝，可一并手术治疗，避免了再次手术。Chan等［3］在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中发现对侧鞘状突未闭约32.4%。我院本组病例中术中发现对侧鞘状突未闭约27.6%。④腹腔镜在腹腔内操作，术后不易有阴囊血肿、水肿、睾丸萎缩、医源性隐睾等并发症，本组病例中，均无此类并发症，效果优良；⑤腹腔镜手术中，如发现下腹粘连严重，可能无法分离粘连、显露内环口，或明确诊断滑动疝，无法成形新的疝囊颈时，可能需要中转传统开放手术；⑥腹腔镜手术需建立人工气腹，较小的婴儿（＜6个月）由于其本身各种脏器发育尚不成熟，呼吸、循环系统受气腹压力干扰明显，给麻醉用药及管理带来了一定难度［4］。
⑵传统开放手术：开放手术治疗小儿腹股沟斜疝是既往传统的手术方法，几乎可以治疗各种类型的小儿腹股沟斜疝，不受年龄限制，必要时可加行修补术。但因术中可能需要解剖腹股沟管，有损伤或勿扎输精管风险，影响生育功能［5］。术中可能由于分离创面大，有阴囊血肿等并发症，本组病例中，有8例出现阴囊肿胀，予局部理疗后1周内痊愈。本组病例中有1例经传统开放手术后复发，追问病史，患儿术愈后曾感染支气管肺炎，反复咳嗽1个月，治疗效果不佳，考虑与此有关，再次行疝囊高位结扎术后痊愈，故术后应交待家长避免增加腹压等诱因。
腹腔镜与传统术式的选择。腹腔镜疝囊高位结扎术具有微创、美观、同时可发现隐匿疝、手术时间短、术后恢复快、复发率低、并发症少［6］等优点，所以我们认为，一般情况下，我们首选腹腔镜术式，但有下列情况者，我们建议选择传统开放手术为宜：①患儿年龄小，＜6个月；②有腹股沟管壁缺损者，如巨大疝或术前发现患侧外环口较大，需行修补术；③术前考虑存在下腹部粘连严重，如有下腹部手术史者。④术前症状、体征高度怀疑为滑动疝者；⑤嵌顿疝需急诊手术者。
腹腔镜手术的注意事项：①术前详细询问病史及体查，分析病例特点，选择合适的术式；②建立气腹时以低流量开始，使机体有个适应过程，以后逐渐增大CO2流量，直至达到恒定压力，这样可以避免腹膜快速伸展所带来的不良反应［7］，气腹压力设定在8～10mmHg，能够满足手术需要，也是安全的；③关于复发问题。李宇洲等［8］报道腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝2200例，复发16例，复发率0.72%，远低于传统手术。有学者认为腹腔镜术后复发主要原因是疝囊处理不当，其中包括缝线位置不当，缝合技巧欠妥等［9］。一般来说，缝扎位置与疝环内口上或下0.5cm处均可，缝线采用7号或10号丝线，腹膜外潜行，荷包应完整。对于疝囊较大，腹膜较松弛的患儿，可采用疝环内口上、下0.5cm处双荷包缝合法，或先将疝环口腱膜缝合使其缩小再行高位缝扎［4］。④术中必须确切探查对侧鞘状突有无闭合，避免漏诊而再次手术；⑤高位结扎内环口时，应进行阴囊排气；⑥脐部穿刺口相对较大，组织薄弱，有形成伤口疝的潜在风险，故建议缝合皮下筋膜层。
参考文献
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3 Chan Kl,Hui WC,Tam PKH.Prospective,random ized,single-center single-blind comparison of laparoscopic vs open repaie of pediatric inguinal heria［J］.Suef Endosc,2005（19）:927-932.
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8 李宇洲,梁健升,姚干.腹腔镜在治疗小儿斜疝中应用价值的探讨［J］.中国内镜杂志,2004,10（5）:4.
9 刘瑞华,曹天生,黄滨,等.微型腹股沟治疗小儿腹股沟疝预防复发体会［J］.中国内镜杂志,2003,9（3）:55-56.