社区首诊制是指所有社区居民，除急诊外，必须首先到社区卫生机构就诊，社区机构医生根据居民健康档案所记录的数据结合患者的病情，决定患者是否需要上转到专科医院就诊，如果确实需要到专科医院就诊，必须由社区医生开具转诊单，并且向上级医院预约，患者才能到上级医院就医[1]。本研究分析了社区首诊制目前的运行状况，找出其运行过程中的困难，提出对策，从而探讨适合我国国情的社区首诊制的理想模式。
1 社区首诊制的实施困难
1.1 社区卫生服务机构的服务能力不足 社区卫生服务机构的服务能力是制约社区首诊制发展的最大问题之一。目前我国社区医疗机构的服务能力不足，主要表现在以下方面： ①全科医生缺乏，卫生人力资源不足。目前我国社区医生数量少，学历层次较低，职称结构不合理，大部分没有经历过医院规范化培训和锻炼，更无进修深造经历。同时基层医生工资偏低，职称晋升难或一辈子就没有职称评定的说法，待遇很低，导致基层工作人员工作积极性不大，人才流动性大，队伍不稳定。②社区卫生服务机构存在设备配置不足或设施设备简现象，部分设备购置年限长，比较陈旧，常出现故障，不能满足临床诊治的需要。③社区卫生服务机构服务模式还没完全转变。我国引进全科医学理论较晚。社区卫生服务模式落后。社区医务工作者缺乏全科医学服务的理念、知识和技能，居民没有从社区服务中心得到更多的"健康照顾"，社区卫生服务中心对居民缺乏吸引力。由于落后的服务模式，在一定程度上制约了社区首诊制的发展。④社区卫生服务机构服务质量难以吸引患者。我国全科医生的培养制度和培训制度的不健全，造成了我国全科医生的学历层次普遍偏低，医疗技术水平普遍偏差，病人对社区卫生服务机构缺乏信任和认同，同时服务理念不能适应全科服务需求。⑤区域内卫生服务信息化建设滞后。科学、完整、系统的居民健康档案，是全科医生掌握居民健康状况的基本工具，是为居民提供连续性、综合性、协调性卫生保健服务的重要依据。全科医生可以通过健康档案的分析统计，了解社区服务机构辐射范围内居民的健康情况、疾病谱和死亡谱、影响居民健康的重要因素和主要病种，并相应开展预防及健康教育、健康促进等于预措施，以提高居民的生活数量和生活质量。但由于社区医疗机构缺少资金投入，电子健康档案一直没有得到实施和落实，社区医疗机构之间以及社区医疗机构与上级医院之间的信息平台也无法形成，资源共享也无法实现。
1.2 患者的就医意识难以转变 居民对社区卫生服务机构缺乏了解，盲目与大医院比较医疗水平、服务态度和环境卫生，对社区卫生服务机构承担的公共卫生职能和基本医疗服务认知不足，忽视了其在慢性病监测干预、健康咨询指导等方面的优势。
1.3实施基本药物制度之后，基层医院可以使用的药物种类偏少，使部分疾病在基层找不到适合的药物，同时有些患者在大医院治疗所使用的药物，回到社区也没有此药品，制约了社区的服务能力，限制了首诊制的发展。
1.4缺乏行之有效的制度保障措施 一项政策的实施不仅跟这项政策本身的因素有关，更与整个社会的制度环境密切相关。①政府没有强制性要求实施社区首诊。②实行社区首诊制，不仅需要医疗机构的配合，而且需要社保部门、财政部门、教育机构等多个部门的参与。③缺乏相关医保制度的制约，根本没有规定首诊在社区，由社区卫生服务站首诊，病情特殊就要到社区卫生服务中心就诊，并由服务中心决定转诊是否。同时医保部门对社区医疗机构的定额低，也是造成慢病患者不能到社区首诊原因之一。
1.5双向转诊渠道不畅 双向转诊应该是与社区首诊制共同发挥作用，共同解决卫生资源合理配置，缓解看病难、看病贵现象，但目前双向转诊的渠道不畅通，除社区首诊不能实施，也即上转无序外，下转也不顺畅，主要原因是：①大医院与社区医疗机构不是利益共同体，各级医院为了追求自身利益而争抢病源，同时医保有区域保护政策。②大医院与社区医院交流不够，缺乏转诊意识，患者转诊后无专门部门接诊而不便利，并且没有信息交流平台，上下级医院不能实现患者信息的互通。③患者出院后也不会到社区备案，大医院也不会将有关信息反馈给社区卫生机构。
1.6财政投入不足，配套政策未能很好落实 虽然近几年政府对社区卫生服务的补偿经费逐年增长，但有些地方没有专向补助，或只给启动资金而无后续补充资金，对以卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查等无偿服务为主要功能的社区服务机构而言工作难以继续。
1.7社会舆论宣传不到位、医疗纠纷和投诉影响社区首诊实施 近几年医疗纠纷呈上升趋势，医生职业从过去的受人尊敬到现在的令人愤怒，导致这样结果的原因除了社会、医务人员本身道德素质外，还有社会舆论的偏倚。社区首诊没有好媒体力量，将社区优点、特色及六位一体功能进行宣传，让社区居民深入了解社区、信任社区。
2 社区首诊实施对策设想
社区首诊制度的建立可使卫生资源得到合理利用，缓解大医院拥挤的困境，同时也促进社区卫生服务机构的发展。而对于医疗保险，则可以有效地控制医疗费用的过快增长，保持基金的稳定运行。居民医疗费用开支也可以得到有效控制。社区首诊的工程是巨大的，要实现我国的社区首诊必须依靠政府、医院、社会以及居民等各方的共同努力。
2.1政府完善相关配套政策措施 社区首诊进展如何很大程度上取决于政府的态度。①政府要思想上重视，组织上跟进。首先，要提高领导重视力度。社区首诊工作作为我国卫生事业的一部分，需要政府的鼓励、支持与引导。②政府应当加大对社区的投入，包括财政投入、政策投入。财政投入，即政府应当把对社区卫生服务机构的投入变为公共预算，使其固定化，防止对社区卫生服务机构资金投入的不稳定性；另外，应当适当加大投入数额，完善社区卫生服务机构的医疗设备、提高社区卫生服务人员的工资待遇，吸引更多的优秀人才投身社区。政策投入，即政府和相关部门要建立一整套社区首诊推行的配套政策，从多方面入手，从具体工作抓起，特别对社区首诊制度的执行上要有明确的规定和措施，以医保费用报销规定中明确必须逐级转诊为手段引导居民到社区首诊，为社区首诊的推行建立法规基础。
2.2社区明确自身合理定位 社区卫生服务机构本身要准确定位，以六位一体功能为基础，做好本职工作。①社区要摆正自己的位置，以常见病、小病、慢病为重点，遇有重、大病及疑难杂症的患者要及时进行上转，及时收治双向转诊来的患者。在工作重点的确定上，应当以老年人、特殊人群为重点，适当兼顾其他年龄组人群。②努力提高社区的医疗技术水平，这是社区首诊的关键。一方面，社区要通过各种优惠政策或福利待遇吸引优秀人才，壮大社区卫生服务人员队伍；另一方面，通过各项培训及进修，提高社区卫生服务人员的技术水平。③社区转变服务模式和理念，通过上门服务、主动服务等不同于原有服务模式的服务方式逐步推进社区卫生工作，并借此对社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式、相关政策做专题宣传，来提高群众对社区卫生服务的知晓率，同患者缔结一种亦亲亦友的和谐的患者关系，从而进一步加深对社区卫生服务的认识和认可.为社区首诊制的顺利开奠定扎实的基础。最后，大医院专家到社区定期进行坐诊，并且将其制度化而不形式化，让居民相信社区、信赖社区、放心的在社区看病。
2.3舆论发挥正面引导作用 在推进社区首诊的同时应当重视社会舆论，做好宣传工作，引导舆论沿着正确方向：一方面，发掘社区优势和特色，为社区重新树立形象，引导居民小病、常见病在社区治疗；另一方面，加大对媒体卫生法律知识的宣传，提高对社区医护人员的信任度。
2.4居民树立正确择医观念 社区有社区的优点，方便快捷、经济有效。居民应当树立正确择医观念，根据自身患病情况选择就医地点，而不是盲目选择大医院。社区有医疗、健康教育、慢病与康复、保健、预防与计划免疫、计划生育六位一体功能，居民应当知晓并且利用好社区的这些功能，通过社区服务提升自己的健康水平。
2.5保证双向转诊的实施 ①政府要高度重视双向转诊工作，在政策和制度方面进行规划，明确各级医院职责，明确具体的转诊条件。②加强大医院和社区医院的交流，双方可以签订双向转诊服务协议，大医院定期派医务人员到社区医院工作、培训社区医生，缩小两者服务和技术的差距，保证患者转诊后得到连贯性的医疗与服务。③切断医院营利与病源多少的关系，由国家统一为参保人员购买转诊服务，合理分配大医院和社区医院间的利益。
社区首诊推行工作是一项艰巨的任务，但是只要确定好方向，各级政府上下同心，社会、社区、居民共同努力，相信社区首诊定能为我国的卫生事业增砖添瓦，为社区居民提供便捷、及时、有效、经济、适宜的卫生服务，缓解老百姓"看病难、看病贵"现状。
编辑/王海静