【摘要】目地：探讨颈部银质针治疗在颈源性头痛中的作用。方法：对200例颈源性头痛患者随机分为两组，治疗组：采用银质针导热治疗160例，对照组例：采用中药通窍活血汤治疗40例。比较治疗后患者的自觉症状(疼痛消失、好转、显效、无效)情况。结果显示：用银质针治疗治愈率为75%，中药药物治疗治愈率为37.5%。
【关键词】颈源性头痛；银质针；中药
【中图分类号】R246 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0081-01
颈源性头痛它是由于头部血管舒张和收缩功能失调而导致前额，头一侧，后顶疼痛，尤以一侧头痛患者多见，疼痛多伴随额窦，太阳穴，耳廓等，偶伴头昏。由颈椎间盘病变导致的神经受累产生的疼痛也称偏头痛。
1材料与方法
1.1临床资料采用前瞻性设计方法，在大理白族自治州人民医院康复科住院及门诊患者 200例，方案获得大理白族自治州人民医院伦理委员会批准并全过程跟踪。均为我科2010年1月-2013年1月门诊和住院患者，根据患者自愿及耐受度，随机分为两组：治疗组160例，男40例，女120例，年龄18-73岁，平均年龄41.6岁，病程0.3-50年，平均10.6年。观察组40例，男10例，女30例，年龄19-71岁，平均年龄41.2岁，病程0.4-48年，平均10.1年。
1.2纳入标准 符合上述诊断标准且符合以下条件：①无传染病及严重心、脑血管疾患；②治疗前主管医生详细讲述治疗过程中可能出现的并发症及意外，签署银质针治疗同意书；③患者能够接受此治疗。
1.3排除标准①不符合颈源性头痛的诊断标准；②后颈部皮肤破溃或起皮疹。诊断标准：本文所采用的由颈源性头痛的诊断标准是Sjaastad于1990年提出的诊断标准基础增加枕神经卡压的证据⑵: ①间歇性或持续性头痛（初起多呈单侧）同时伴有同侧颈枕部或（及）肩部疼痛酸困、僵硬等症状；②颈部肌肉紧张，压痛明显，C2横突压痛阳性，并向同侧头部放射；③枕神经阻滞后疼痛减轻；④X线片可见上位颈椎（C1-C2）移位，齿状突轴心偏移，生理性前凸消失、变直、甚至反张，颈椎骨质增生等征象；⑤排除颅内外众多引起头面痛的泛发性疾患如脑干肿瘤、大脑颞叶顶叶肿瘤、颅脑外伤后遗症、硬膜下血肿、副鼻窦炎及牙周病变等。颅脑器质性病变、五官科疾病、颈部肿瘤、结核等引起的头痛。判断枕部及上颈部颈神经后支卡压的依据⑶：①枕大神经卡压：枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处及C2与乳突尖连线的中点处压痛并同时向头部的放射痛；②枕小神经卡压：乳突后缘压痛或同时出现同侧头部的放射痛；③耳大神经卡压：乳突尖下缘及胸锁乳突肌后缘中点压痛或出现向同侧耳廓的放射痛。
1.4退出标准①不符合纳入条件，纳入错误/未按规定服药无法判定疗效。②资料不全无法判定疗效、安全性。③严重不良反应、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗。④使用药物影响疗效。后颈部皮肤破溃或起皮疹。
1.5诊断标准：本文所采用的由颈源性头痛的诊断标准是Sjaastad于1990年提出的诊断标准基础增加枕神经卡压的证据⑵: ①间歇性或持续性头痛（初起多呈单侧）同时伴有同侧颈枕部或（及）肩部疼痛酸困、僵硬等症状；②颈部肌肉紧张，压痛明显，C2横突压痛阳性，并向同侧头部放射；③枕神经阻滞后疼痛减轻；④X线片可见上位颈椎（C1-C2）移位，齿状突轴心偏移，生理性前凸消失、变直、甚至反张，颈椎骨质增生等征象；⑤排除颅内外众多引起头面痛的泛发性疾患如脑干肿瘤、大脑颞叶顶叶肿瘤、颅脑外伤后遗症、硬膜下血肿、副鼻窦炎及牙周病变等。颅脑器质性病变、五官科疾病、颈部肿瘤、结核等引起的头痛。判断枕部及上颈部颈神经后支卡压的依据⑶：①枕大神经卡压：枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处及C2与乳突尖连线的中点处压痛并同时向头部的放射痛；②枕小神经卡压：乳突后缘压痛或同时出现同侧头部的放射痛；③耳大神经卡压：乳突尖下缘及胸锁乳突肌后缘中点压痛或出现向同侧耳廓的放射痛。
1.6、治疗方法：一般一个部位治疗1次。2周后观察必要时第2次治疗。
1.6.1治疗组：银质针导热疗法，操作方法如下：患者端坐位颈部前屈伏案，双手交叉伏桌，医者在软组织痛的特定部位选取压痛点，一般压痛点之间的针距为1.0一2.0cm，压痛点多为肌肉或肌筋膜与骨膜的连接处，头夹肌、头半棘肌疼痛在乳突后方凹陷上侧的下项线附着处，乳突后压痛点，乳突与C2棘突连线中点，枕骨粗隆与乳突连线的内1/3交点，C2棘突水平后正中点旁开1.5-2cm处压痛点。定点后局部消毒。铺洞巾，2%利多卡因兑生理盐水后，利多卡因浓度0.5%-1%局部麻醉，一般选用10ml注射器,BD针头，2%的盐酸利多卡因5ml加0.9%的生理盐水5ml皮内注射，边退注射器边推局麻药，进针点做皮丘增加病人的疼痛，然后选用银质针直径1.1mm、长度13cm的银质针沿距乳突后3cm,针尖斜向上方抵达下项线骨膜有针感即止；斜方肌、头后大小直肌、上斜肌在颅骨枕外粗隆下方及两侧上项线附着处，下斜肌C2棘突旁椎板附着处，进针后斜向前上方针尖抵达骨膜有针感即止；进针完毕后，在每一枚银质针的圆球形针尾上装一至尽直径约1、5厘米的艾条，点燃后徐徐燃烧。患者自觉治疗部位深部组织温热舒适感，灸火熄灭后针体的余热人仍有治疗作用，须待冷却后才可取针。逐一取针后紧按针眼处5一10分钟，以免发生皮下血肿。碘酒消毒，酒精脱碘后用无菌纱布覆盖，胶布固定，三天内不接触水，避免进针点感染。有条件使用银质针加热巡检仪加热（仪器设定温度110度，针所接触的皮肤表面温度为45度左右，加热时间为20min，），治疗中严密观察银质针周围的红晕，随时询问患者治疗部位皮肤有无灼热感，此灼热感能否耐受，不能耐受如果银质针加热巡检仪加热，可将加热套适当拉出至患者能够耐受为度。艾条插在另一端针柄上加热，局部纱块铺严密，用注射器抽吸生理盐水将纱布喷湿，患者难以忍受，将银质针喷水降温等。治疗结束后，拔出银质针，用无菌巾按压针眼5-10min局部无活动性出血，针眼处0.3-0.5%碘伏消毒（即可杀菌止血，又能使针眼闭合），纱块覆盖，3天不接触水，2周后观察必要时第2次治疗。一般一个部位治疗1次。
1.6.2中药内服 中药通窍活血汤加减治疗：红花10g, 桃仁15g，当归15g，川芎30g，天麻20g,地龙20g,杭芍15g，元胡15g。前额头痛加葛根20g，白芷15g，知母15g，灯盏花20g，少阳经痛加黄芩15g，柴胡15g，香附8g，郁金10g，枳壳10g，足太阳膀胱经痛加羌活20g，蔓荆子15g，秦艽15g ，威灵仙15g，头痛伴恶心，眩晕用半夏白术天麻汤；半夏20g，白术15g，天麻20g，生姜10g，甘草10g，大枣 15g，藿香15g，藿顶15g，菖蒲15g等口服。
1.7观侧指标临床症状、颈部活动度、不良反应。
1.8疗效判定颈部银质针治疗1-2次后，判定疗效。参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》⑷：治愈：头痛消失，临床症状完全消失。显效:症状、体征基本消失或明显减轻，劳累后，头部仍有轻度不适。好转：临床症状减轻，颈脊部疼痛减弱。无效：症状、体征无改善。
2结果
2.1基线资料 纳入样本200例均为大理白族自治州人民医院康复科2010年1月-2013年1月门诊和住院患者，男40例，女120例，年龄18-73岁，病程0.3-50年。
2.2退出病例 观察期间无退出病例。
2.3脱落病例 观察期间无脱落病例。
2.4临床疗效 颈部银质针治疗1-2次后，痊愈120例，有效20例，好转12例，无效3例，总有效率95%。
3典型病例
某女，41岁，2010年7月10日就诊。以右侧颞部疼痛伴右侧太阳穴胀痛，疼痛掣及右侧眼眶，耳廓等，偶伴头昏。太阳下照射、脾气暴躁、睡眠差及天气变热后头痛加剧，查体：右侧乳突后压痛，乳突与C2棘突连线中点压痛明显，颈部前屈、后伸、侧屈活动均可，引颈试验（-），臂丛神经牵拉试验L.R（-），叩顶试验（-），Hoffmann(-),诊断：颈源性头痛，瞩患者平耳廓中点减去后枕部头发，坐位低头伏枕，前额靠在双手背侧，定点后局部消毒。铺洞巾，2%利多卡因兑生理盐水后，利多卡因浓度0.5%-1%局部麻醉，一般选用10ml注射器,BD针头，2%的盐酸利多卡因5ml加0.9%的生理盐水5ml皮内注射，边退注射器边推局麻药，然后选用银质针直径1.1mm、长度13cm的银质针沿距乳突后3cm,针尖斜向上方抵达下项线骨膜有针感即止；斜方肌、头后大小直肌、上斜肌在颅骨枕外粗隆下方及两侧上项线附着处，下斜肌C2棘突旁椎板附着处，进针后斜向前上方针尖抵达骨膜有针感即止；进针完毕后，在每一枚银质针的圆球形针尾上装一至尽直径约1、5厘米的艾条，点燃后徐徐燃烧。患者自觉治疗部位深部组织温热舒适感，灸火熄灭后针体的余热人仍有治疗作用，须待冷却后才可取针。逐一取针后紧按针眼处5一10分钟，以免发生皮下血肿。碘酒消毒，酒精脱碘后用无菌纱布覆盖，胶布固定，三天内不接触水，避免进针点感染。1周后复诊，头昏缓解，头痛减轻70%，颈部疼痛明显减轻。1月后复诊，自述在太阳下照射、脾气暴躁、睡眠差及天气变热后偶感头痛，患者头痛症状消失。
4讨论：
（5）颈源性头痛是一类由颈枕部和/或肩部组织的器质性或功能性病损所致的以同侧头痛为主的一种综合征，最早由Sjaastad于1983年提出，患者多表现为枕区疼痛，可放射至患侧头顶和颞部、额部等，头痛可表现为一侧，或者两侧交替加重，部分患者伴有视物模糊，眼睛干涩等眼部症状，少部分患者出现耳部不适、耳鸣等，患者多伴有颈部僵硬感，转动头部时头痛加重。
（6）银质针导热疗法是严格按照人体软组织外科解剖和软组织压痛分布，采用精确的银质针针刺疗法，导入所需的最佳温度。能将40℃～50℃的传导热直接散发到致痛病变部位，以消除和减轻肌肉及韧带等在骨骼附着处的炎症，达到无痛或显著缓解疼痛的作用，良好的肌松效果。银质针的导热功效有：1、消除炎症反应；2、增加局部血供；3、松解肌肉痉挛。通过银质针的治疗机制消除炎症致痛，缺血致痛，痉挛致痛。在同一个病变区域通常仅做一次银质针导热治疗，多个病变区域的治疗间隔时间以两周为宜，人体软组织会进行一次应力调整。因银质针导热治疗后，特别是临近部位表现为明显的肌紧张，针刺导热部位处于肌松弛状态。从而消除无菌性炎症，增加局部血供，松解肌肉痉挛，促进软组织修复和肌细胞再生，解除软组织疼痛的一种治疗方法。
（7）目前认为引起颈源性头痛的主要机制是颈椎神经受刺激以及三叉神经与颈神经在三叉神经-脊髓核内会聚偏头痛的病因较为复杂。颈源性头痛发病可能与多种因素有关，其中皮神经卡压型的提出，部分学者提出分布到头颈部的皮神经（枕大神经、枕小神经和耳大神经、高位颈神经等）走行于头颈部的血管（颈动脉、椎动脉）以及头颈部的肌腱、筋膜、韧带、软骨等组织，构成了颅外对痛觉敏感的组织结构。皮神经位置表浅，其主要行程位于筋膜层内，当筋膜组织因各种原因出现张力增高时容易使皮神经受到卡压刺激，从而引起头痛。本人采用银质针治疗顽固性偏头痛，取得了很好的疗效。银质针治疗能够纵行松解分离神经周围组织，解除其对神经的卡压而达到松解肌肉痉挛的目的。治疗的主要目的是通过对筋膜的切割松解减低枕部和颈部筋膜组织的高张力状态，减轻或解除其对皮神经所造成的压迫刺激，从而缓解由此造成的头痛，说明头痛的原因与皮神经卡压密切相关。中药通窍活血汤加减口服治疗，可以活血通络、解痉镇痛。治疗机制是通则不痛，头为诸阳之会，（8）［素问］云:“头痛颠疾，下虚上寒，过在足少阴，巨阳，甚则入肾”。 ⑼《冷庐医话.头痛》:“属太阳者，自脑后上至巅顶，其病连项，属阳明者，上连目珠，痛在额前，属少阳者，上至两角，痛在头角，以太阳经行声之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴支脉会于巅顶，故头痛在巅顶，太阴少阴二经，虽不上头，然头与气逆壅于膈，头上气不得畅而易痛”。故需要辨证施治，整体观念等中医理论。
笔者多年来采用上述方法治疗颈源性头痛，都是经过口服中药、西药治疗后效果不佳才来我科治疗，与口服中药比较，综合方法治疗有较好的疗效。值得推广。颈源性头痛经过我科治疗后，取得满意的治疗效果。综上所述，进行镇痛治疗时可根据具体情况联合应用多种治疗手段，选择治疗手段时，应遵循个体化，阶梯化，综合治疗的原则，疼痛性疾病适用阶梯逐步升级的治疗原则，疼痛的阶梯治疗模式是有简单到复杂、由易到难、由徒手到器械的过程。临床中本人还利用锻炼颈部肌肉的肌力和肉毒素注射治疗治愈患者，取得很好的效果。
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