摘要：目的 探讨腹腔镜辅助下小儿阑尾切除术的诊治经验。方法 回顾分析我院2009年5月～2011年9月行腹腔镜辅助下阑尾切除的31例患儿的病例资料。结果 所有31例患儿均顺利完成手术，无一例中转开腹。术后3例发生右下腹麦氏点切口感染， 4例出现腹腔残余脓肿。结论 腹腔镜辅助下小儿阑尾切除术创伤小、并发症少、术后恢复快、方法简单，明显优于开腹手术。
关键词：小儿急性阑尾炎；小儿急性阑尾炎；阑尾切除术
Abstract：Objective To study the experience of diagnosis and treatment of pediatric appendectomy under laparoscopic assisted. Methods Retrospective analysis of our hospital from May 2009 to September 2011 laparos copic assisted appendix resection of 31 cases of children with information. Results All the 31 cases were successfully completed surgery， no transfer laparotomy. 3 cases occurred postoperative right ventral McIntosh points incision infection， 4 cases with abdominal residual abscess. Conclusion Laparoscopic assisted pediatric appendectomy small trauma， fewer complications， quick recovery， the method is simple， is superior to laparotomy.
Key words：Children acute appendicitis；Children acute appendicitis； Appendectomy
急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症，约占小儿外科急腹症总数的 1/4[1]，阑尾切除术是治疗的主要手段。自1983年德国妇产科医生Semm教授首次完成腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）以来[2]，LA技术在国内迅速兴起，并在小儿外科领域得到广泛推广。我院自2009年5月～2011年9月行腹腔镜辅助下阑尾切除术31例，疗效满意。现将诊治资料总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2009年5月～2011年9月行腹腔镜辅助下阑尾切除术31例，男21例，女10例，年龄3～14岁，平均年龄为7.6岁。其中包括慢性阑尾炎4例，急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性阑尾炎16例，急性坏疽性阑尾炎6例。所有病例确诊后手术，术后经病理检查证实。
1.2方法 术前排空小便，麻醉采用气管插管，静吸复合麻醉。取头低脚高仰卧位，取脐孔下缘开放小切口约0.5 cm，依次切开腹壁各层，进入腹腔。然后置入5 mm Trocar，CO2气腹，气压10 mmHg，插入腹腔镜探头。在其引导下于右侧麦氏点穿刺，置入5 mm Trocar，全面探查腹腔，根据探查情况决定是否需要再置入另外一个Trocar。如果阑尾炎较重，与周围组织粘连明显，则在平脐左腹直肌旁置入5 mm Trocar作为副操作孔。用无创伤抓钳将小肠推向内侧，找到盲肠，沿结肠带向盲肠顶端探查找到阑尾，将阑尾与周边组织粘连分离，弹簧钳夹持阑尾末端，从右侧麦氏点提出，腹腔放气，于体外切断并结扎阑尾系膜至阑尾根部。距阑尾根部0.5 cm处结扎并切断阑尾，阑尾残端以三棒处理。吸引器吸净腹腔内脓液，必要时放置引流管引流。检查无活动性出血，拔出Trocar，切口予缝合包扎。
2结果
所有31例患儿均顺利完成手术，无1例中转开腹，化脓及坏疽性阑尾炎4例留置腹腔引流管，术后第3d拔除。手术时间25～150 min，无术后腹腔出血、肠瘘及粘连性肠梗阻发生。术后12～24 h通气后开始进食。本组所有患儿术后均经病理检查，与临床诊断相符合。术后出现并发症7例，其中3例发生右下腹麦氏点切口感染，经换药，酒精湿敷后治愈；4例术后出现腹腔残余脓肿，予中药外敷（大黄，芒硝），加强抗感染治疗，均痊愈出院。
3讨论
上世纪70年代，Gans应用腹腔镜诊断胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腹腔镜外科起步。1981年Gans访问中国，介绍小儿外科腹腔镜技术，自此小儿腹腔镜技术在国内迅速兴起。腹腔镜技术的应用使微创手术发生了根本性的变化，它改变了传统治疗观点及手术方式，特别是在不明原因的腹痛及肠梗阻的病因方面具有重要的应用价值。腹腔镜手术创伤小，并发症少，恢复快，术后疤痕不明显，对患儿的心理及生理发育影响较小，因而代表着小儿外科未来的发展方向，目前腹腔镜技术在小儿外科已经得到广泛应用。
腹腔镜辅助下阑尾切除术与传统的开腹手术相比较，具有很多优势。①由于腹腔镜辅助下阑尾切除术不需要切开腹壁各层，对腹壁肌肉无明显损伤，术中对肠管损伤较轻，手术创伤小，术后切口感染、皮下脂肪液化及粘连性肠梗阻的发生率低，恢复快。CRP是一个能反映组织损伤程度的敏感指标，其水平与机体创伤严重程度正相关。李英超[3]等研究结论显示LA术后24、72 h CRP的水平持续降低，而开腹手术后则先升高后降低，CRP的这种变化客观的反映了机体的微创性。②传统开腹手术手术野小，尤其是对于肥胖和异位阑尾患儿，寻找阑尾非常困难，有时候甚至需要延长手术切口。腹腔镜手术的一个巨大优势就是视野广，不受阑尾位置和腹壁厚度的影响，寻找阑尾相对比较容易，大大缩小了手术时间，对于机体的打击小。在腹腔镜直视下，化脓性及坏疽、穿孔性阑尾炎吸取腹腔脓液方便、彻底，极大地降低了术后腹腔残余脓肿及粘连性肠梗阻的发生；对于一些病情较重，需要放置腹腔引流管的患儿，在直视下可以选取最佳的引流部位。③腹腔镜具有诊断和治疗的双重价值，腹腔镜术中可以全面探查腹腔及盆腔，以观察有无合并其它病变，如麦克尔憩室、鞘状突未闭、卵巢囊肿，本组术中发现2例合并鞘状突未闭，予以同时处理，疗效较好。避免了再次手术的打击，减轻了患儿的痛苦和家长的经济负担。因此对于术前诊断有疑义的阑尾炎患儿，可以利用腹腔镜进行准确的诊断，并进行相应的治疗，达到术中诊疗一体化。
腹腔镜辅助下阑尾切除术是将阑尾提出腹腔外切除，属于腹腔镜辅助技术，与腹腔镜阑尾切除术相比较，不需要进行腹腔内的缝合、打结，手术相对比较简单，即省时又省力，特别适合于腹腔镜初学者。腹腔镜辅助下将阑尾提出体外进行系膜离断，阑尾动脉结扎更加可靠，手术更加安全，术后腹腔出血的可能性比较小。但也存在着一个很大的问题，就是阑尾直接从戳孔出提出，容易出现戳孔感染，尤其是化脓性和坏疽穿孔性阑尾炎，本组有3例患儿术后出现戳孔感染。
近年来开展的腹腔镜治疗阑尾炎由于种种优势，已经得到广大小儿外科医生和患儿家长的认可。但是由于腹腔镜阑尾切除需要采用气管插管、静吸复合全身麻醉，二氧化碳气腹对患儿心血管、呼吸系统有一定的影响，手术费用较高，因此仍然不能完全取代传统的开腹手术。相信随着腹腔镜技术的不断进步，经济水平的提高，腹腔镜治疗小儿阑尾炎必将成为阑尾炎治疗的首选方案。
参考文献：
[1]张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学[M].1版.杭州：浙江科学技术出版社，2003：783-789.
[2]Naffis D.Laparoscopic appendectomy in children[J].Semin Pediatr Surg， 1993，2（3）：174-177.
[3]李英超，李索林，赵晓波，等.腹腔镜与开腹阑尾切除术对小儿体液免疫和蛋白质代谢的影响[J].中国微创外科杂志，2008，8（11）：1033-1036.编辑/张燕