[摘要] Vater壶腹部是一个大范围的解剖和功能区域，开口于十二指肠大乳头，包括胰胆管汇合区、Oddi括约肌。由于其复杂多变的解剖特点及病变的多样性，如何对壶腹周围癌进行早期精准影像诊断来指导临床一直是影像医师的挑战。本文就对壶腹周围肿瘤的影像诊断进展进行综述。
[关键词] 壶腹周围癌；影像诊断；体层摄影技术；MRI
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）09-0165-04
Study advances of imaging diagnosis of periampullary carcinoma
LI Xinyu1 ZHAO Weidong2 ZHANG Yueying2 LIU Qiang1 CHEN Xuefeng1 ZHANG Peng1
1.Imaging and Nuclear Medicin， Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Imaging Department，the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China
[Absract] The ampulla of Vater is an extensive anatomic and functional region which opens at the major duodenal papilla and includes the choledochopancreatic junction and the sphincter of Oddi. Because of the complex and variable anatomy characteristics and the variety of lesions in the region， how to guide clinical therapy by early accurate imaging diagnosis of periam-pullary carcinoma has always been a challenge to radiologists all the time. The progress of imaging diagnosis of periampullary tumors is reviewed in this paper.
[Key words] Peri-ampullar carcinoma； Imaging diagnosis； Tomography； Magnetic resonance imaging
Vater壶腹是胆总管在十二指肠降部后内侧壁与主胰管汇合，形成的略膨大的结构，开口于十二指肠大乳头。壶腹周围癌指发生于被Oddi括约肌包绕的胆总管、主胰管末端、十二指肠乳头黏膜的癌[1-2]。壶腹周围癌的大体病理形态可分为乳头型、管内型和混合型，以乳头型多见。癌的组织来源不同，其表现不相同，手术方式及预后也不相同[3-5]。来自胆总管末端者，大多呈浸润生长，可累及十二指肠壁；来自十二指肠黏膜者，常呈菜花样肿块突入肠腔内；来自胰管者则表现为壶腹部周围的隆起。当病变到后期，三者在大体形态上将很难区分。对于壶腹周围癌，影像主要是早发现、早诊断，本文将对近年来壶腹周围癌的影像诊断进展进行综述。
1 超声（Ultrasonography）、内镜超声（Endoscopic ultrasonography）
超声常作为壶腹部周围癌的初筛手段。在腹腔脏器中，常用B型超声，亦称二维灰阶超声，得到的是脏器某个部位的断面图像，灰阶则以黑白表示图像上不同结构的回声信号的高低[6]。壶腹周围癌主要表现为壶腹部的肿块，大多表现为不规则的低回声，常伴有胆管及胰管的扩张。随着医学超声技术的不断发展，二维灰阶超声穿透力、分辨力均显著升高，有助于病变检测敏感性增强，而且彩色多普勒超声可提供病灶血流状态信息，促进疾病鉴别能力的提高[7]，学者朱旭遥[8]研究发现超声、CT、MRI确定壶腹部胰头癌确诊率分别52.00%（26/50）、60.00%（30/50）、88.00%（44/50）。MRI诊断准确率明显高于超声和CT，差异有统计学意义，超声与CT诊断准确率比较差异无统计学意义。但壶腹部位置深在，超声易受肠道气体因素干扰，难以清楚显示胰管、十二指肠乳头、胆总管下段的結构，故限制了B型超声在壶腹周围癌诊断的应用。为了克服这一困难，临床多采用双重对比超声造影法来提高壶腹部的显示，主要操作方法是在胃肠水对比成像基础上同时进行超声造影，打药后连续观察5 min。主要观察病灶的显示情况及血流灌注情况[9]。吕素琴等[10]通过对壶腹周围癌行常规超声、胃肠水对比超声、双重对比超声造影检查，发现常规超声、胃肠水对比超声、双重对比超声造影的病灶清晰显示率分别为16.7%（3/18）、22.2%（4/18）、94.4%（17/18）；十二指肠腔内突出物显示率分别为0（0/18）、38.9%（7/18）、72.2%（13/18）。双重对比超声造影对病灶清晰显示率及十二指肠腔内突出物显示率均显著高于前两者（P<0.01，P<0.05）。
近年来，随着内镜技术的发展，出现了EUS，对复杂壶腹部周围癌的诊治发挥了重要的作用。EUS是将将微型超声探头安置在内镜顶端，通过内镜直视到达消化道特定部位进行扫查，不但可以通过内镜观察黏膜表面情况，而且可以通过超声探头从黏膜面向外扫查，从而获得消化管壁各层结构及邻近器官图像。壶腹周围癌在EUS下的表现为壶腹周围的低回声肿块，正常壶腹结构的破坏，伴或不伴周围组织的浸润[11]。魏小丽等[12]发现EUS对壶腹部病变的定性、定位诊断准确率达92.0%。牛应林等[13]通过对53例壶腹周围肿瘤行检查，发现超声内镜、腹部CT和MRCP对病灶的检出率分别为：84.90%，58.0%和50.98%，差异具有统计学意义（P<0.05）。EUS检查可清楚的显示壶腹部肿块的部位、形态与周围组织的关系，评估肿瘤的浸润深度及区域淋巴结转移，从而对壶腹周围肿瘤进行有效的术前评估，李靖涛等[14]研究表明超声内镜术前评估壶腹周围肿瘤T分期准确率为：90.3%（28/31）。
除了常规EUS外，临床还可以行增强-内镜超声。汪丽菁等[15]对壶腹部肿块行常规EUS检查，并观察病变的部位、大小、边界、回声，找见目标病灶或区域后调整超声功率，注射超声增强剂后对EUS彩色多普勒图像进行全程录像，持续90 s，发现增强EUS对壶腹周围肿瘤诊断的灵敏度为97.4%，特异度为80.0%，阳性预测值96.2%，阴性预测值85.7%，准确度为94.6%。
EUS檢查还可以对可疑的病变直接行细针穿刺细胞学检查[16]，从病理的角度直接诊断。
2 逆行胰胆管造影（ERCP）
ERCP是指在十二指肠镜下从十二指肠乳头处插管并注入造影剂，从而显示胰胆管的技术[17]。ERCP检查可以显示胆道系统全貌，还可直接观察Vater壶腹部的形态改变并取活组织进行检查，口径更小的胰胆管镜可直接进入胆总管甚至胰管，能清晰观察肿瘤形态并取得病理学标本，并且可以对晚期不可手术的患者进行支架置放减黄。但由于ERCP引导下细针穿刺均属有创检查，存在一定的并发症发生率，在临床中并非首选的检查手段，多做为治疗手段[18-19]。
3 磁共振成像（MRI）
MRI为检查壶腹部周围癌的重要检查方法。磁共振胰胆管水成像（MRCP）可以清楚直观的显示胰管、胆管的全貌、扩张及梗阻的部位。磁共振弥散水成像（DWI）是目前目前活体水分子弥散测量与成像的唯一方法，一般恶性病灶在DWI上表现为相对高信号。MRI3D-LAVA动态增强序列是一种快速三维容积T1加权脂肪抑制成像技术，另外LAVA序列扫描层厚仅3～5 mm，因此发现的最小病灶直径为0.4 cm，且3D-LAVA具有空间分辨率高的特点，对病灶周围的血流供应进行全面的展示，同时能够清楚显示肿瘤边缘与细节情况。MRI3D-LAVA增强扫描壶腹癌多为延迟强化，在扩张良好的十二指肠腔内低信号水的衬托下，可以清晰显示强化的壶腹部肿瘤[20-21]。
盛范龙[22]认为不同组织类型的壶腹周围癌在MRI平扫、3D-LAVA及MRCP的征象有一定差异性，综合3种检查征象有利于壶腹周围的诊断及鉴别诊断。部分学者研究认为[23]MRI平扫、DWI、MRCP和3D-LAVA等多种序列联合诊断壶腹部浸润癌的准确率为95.5%。李静等[24]报道LAVA结合DWI预测壶腹周围癌可切除性的灵敏度、特异度及准确率分别为93.1%、81.8%、94.7%。但是，MRI检查时间长，图像质量易受呼吸运动、心脏搏动和胃肠蠕动影响。
4 多层螺旋CT（MSCT）
MSCT薄层扫描是诊断壶腹周围癌的重要检查方法，可以直观观察肿瘤的大小、形态、密度，胰管、胆管扩张及有无远处脏器转移、淋巴结转移及周围血管侵犯情况。肝内胆管及肝外胆管扩张是壶腹部腺癌早期影像表现，特别以肝外胆管扩张、胆囊肿大明显为特征，MSCT薄层扫描与曲面重建等三位后处理技术对壶腹周围癌的诊断及鉴别诊断具有很大的价值，有助于术前发现病变，降低漏诊及误诊率，对临床治疗方案具有重要价值[25-26]。周占文[27]研究发现，多层螺旋CT曲面重建检查对胆总管扩张的定位准确率为100.00%（39/39），定性诊断准确率为89.74%（35/39）。但是增强CT扫描对体积较大，突出十二指肠外的壶腹病灶检出率较高，对微小、仅累及十二指肠乳头的壶腹部病变可能显示欠佳，需要选择或联用其他方法明确诊断。
近年来，随着能量CT成像的技术的完善，其在壶腹部的应用也逐渐成熟。传统CT的X射线束是混合能量，容易产生线束硬化伪影，会降低图像质量。而能谱CT可以获得一定keV能量范围内、任意能量点的不同单光子能量的虚拟单能谱图像。在同一能量水平的单能量图像上，同一物质的衰减系数是恒定的，这就有效的避免了线束硬化效应的产生，从而降低了图像噪声，改善图像质量[28]。韦炜等[29]通过对同一原始数据分别采用单能量70 KeV重建与混合能量重建两种方式，认为单能量图像可以较好的显示腹部实质脏器及腹部血管。Marin D等[30-31]对比低管电压（80 kVp）和高管电压（140 kVp）的图像，发现低管电压图像的胰腺-肿瘤对比噪声比（contrast to noise ratio，CNR）更高，有效的提高了肿瘤的显示并减少辐射剂量。
能谱CT成像还可以获得反应组织器官、病变特征和规律的能谱曲线，能谱曲线代表了感兴趣区在不同keV下CT值的变化规律，通过对该兴趣区能谱曲线的分析，有利于对病变性质、同源性及差异性的判断。韦炜等[32]通过对比胰头腺癌、胆总管末端癌及十二指肠癌的能谱分析发现，三组病例在低KeV下单能量图像中CT指差异显著，40～100 KeV水平，三组曲线斜率均具有统计学差异，胆总管末端腺癌斜率最大，胰头腺癌斜率最小，十二指肠乳头腺癌组居中，表明胰腺癌的强化程度低于胆管癌及十二指肠乳头癌，十二指肠乳头癌强化程度低于胆管癌。这一结论，在柏荣荣等[33]的研究中也得到论证。
能谱成像中根据特定物质在X线吸收中的表达规律，采用基物质配对的方法进行物质的分离，利用分离后的基物质进行物质的定量分析，并使得分离的基物质得到明确的显示。因为CT增强中经常用到碘，所以在壶腹部的肿瘤分析中常用碘-水作为基物质分离分析。韦炜等[32]比较胰头癌、胆总管下端癌、十二指肠腺癌三组疾病的水浓度、碘浓度、标准化碘浓度（NIC），发现三组间水浓度均无统计学差异；碘浓度、NIC均有统计学差异。增强扫描各期，碘浓度、NIC组间比较，均有统计学差异。
综合运用能谱CT的分析方法，可助于判断壶腹癌周围血管侵犯的情况，为术前评估提供依据。国内学者[32]研究发现能谱CT对壶腹癌周围血管侵犯的灵敏度、特异度及准确率分别为93.8%、98.3%、96.7%；能谱CT预测壶腹周围癌可切除性的灵敏度、特异度及准确率分别为96%、95.7%、96.0%。
5 三维可视化技术
三维可视化技术是数字医学技术的重要组成部分。壶腹周围癌三维可视化技术基于优化的腹部增强CT扫描方法获取壶腹周围肿瘤患者高质量亚毫米薄层螺旋CT数据，辅助腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）研究基于面绘制和体绘制相结合的三维重建方法，快速、高质量构建壶腹周围肿瘤模型。南方医科大学研究者[34]构建了壶腹周围癌患者三维可视化诊治平台，基于MI-3DVS的三維可视化技术可以对肿瘤的形态、部位、胆管、胰管梗阻的部位和扩张程度以及与周围大血管的空间关系，可以作出准确系统全面的诊断，与术中探查结果一致，还可以辅助胰十二指肠手术，缩短术后时间，减少术中大血管出血发生率。但由于三维可视化技术处于初步阶段，价格昂贵，限制了在壶腹周围癌诊治方面的普及应用。
综上所述，B超、EUS、ERCP、MRI、CT等影像检查方法均匀其独特的影像价值，MRI多种序列的联合以及能谱CT在壶腹周围癌的早期精确影像诊断研究仍处于初步阶段。随着MRI及能谱CT技术的发展，有望为壶腹周围癌提供更精准的早期影像学诊断，为临床术前壶腹周围癌可切除性评估以及制定正确的手术方案提供有力的客观依据。
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（收稿日期：2017-12-18）