【摘要】 目的 探讨胆囊癌的临床特点和诊治方法的选择。方法 对1995~2006年间收治的36例胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分忻。结果 24例（66．7%）有胆囊癌合并胆囊结石；中晚期病例有31例(86．1%)，合并肝功能异常者17例 (47．2%)。手术切除率为66．7%，其中行根治性切除10例，根治率为29．4%。根治性手术的1、3年生存率分别为40%、10%；姑息性手术的1、3年生存率分别为16．7%、0。结论 胆囊癌的发病率上升且与胆囊结石关系密切，早期诊断与治疗是提高生存率的关键。
【关键词】 胆囊癌；诊断；外科手术
Diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma(report of 36 cases) HUANG Lin-gang Department of surgery ,Xizhou Hospital, Xixian Henan Province 464300,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and treatment for gallbladder carcinoma.Methods 36 cases with gallbladder carcinoma were followed up from1995 to2006 and analyzed according to clinical data.Results 24 cases(66.7%) ended up with cholecy stolithiasis;17 cases (47.2%)out of 31(86.1%) late gallbladder carcinoma cases had liver dysfunction;66.7%patients were performed surgery,including 10 radical gall-ectomy,the cure rate is 29.4%.The one-year-survival rate after the radical gallectomy treatment is 40% vs 3-year-survival rate is 10%.While palliative operation , the survival rates are 16.7% and 0.Conclusion The rising rate of gall bladder carcinoma has close relationship with cholecy stolithiasis;early diagnosis and treatment is critical for the rescue of gallbladder carcinoma.
【Key word】 Gallbladder cystocarcinoma；Diagnosis；Surgery
以往认为原发性胆囊癌较少见，近年来随着诊断技术的提高，发病率有逐年增加的趋势。原发性胆囊癌因缺乏特异性症状，早期诊断困难，多数患者就诊时已是晚期而丧失根治手术的机会，多年来一直被国内外学者所关注。有文献报道，早期胆囊癌手术后5年生存率可达100%，而晚期只有5%左右[１]，可见早期诊断并予以手术治疗是改善预后的关键。我院1995~2006年共收治胆囊癌患者36例，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组36例中，男15例，女21例，男女比1∶1．4，年龄39~82岁，平均54．1岁，其中，50岁以上者21例 (58．3%)，合并胆囊结石24例(66．7%)，合并胆囊息肉1例（2．8%）。
1．2 临床表现 反复右上腹痛29例(80．6%)，腹胀8例(22．2%)，黄疸17例(47．2%)，转氨酶升高14例(38．9%)。
1．3 术前主要诊断方法 22例行B超声检查，确诊11例 (均为Ⅳ、 V期)，确诊率为50%；10例行CT检查，确诊8例 (Ⅱ期l例、Ⅳ期3例、V期4例)，确诊率为80%。
1．4 临床分期 Nevin分期：Ⅰ期1例(2．8%),Ⅱ期2例(5．6%),Ⅲ期2例 (5．6%),Ⅳ期7例(19．4%),V期24例 (66．7%)；TNM分期:Tl l1例(30．6%),其中，N05例 (13．9%)，N16例 (16．7%)；T2N1 M03 例 (8．3%)；T3N1M012例 (33．3%)； T4N1M110例 (27．8%)。
1．5 处理方式 胆囊切除3例(Ⅱ期2例、Ⅳ期l例),胆囊切除+淋巴结清扫11例(Ⅲ期2例、Ⅳ期l例、V期8例),胆囊切除+肝楔形切除+淋巴清扫9例（Ⅰ期1例、Ⅳ期5例、V期3例),十二指肠球部切除+胆囊切除十肝楔形切除1例 (属V期),胆肠吻合3例 (均属V期),胆总管T管引流3例(均属V期),开关术5例(Ⅳ期2例、V期3例)；保守治疗1例(属V期)。
1．6 病理诊断 低分化腺癌11例,中度分化腺癌9例,高分化腺癌5例,癌肉瘤2例,腺类癌1例,平滑肌肉瘤2例,6例无病理报告，术中均发现胆囊新生物，并伴有程度不等的局部浸润、淋巴结肿大及肝脏转移。
1．7 结果 术后并发肝内胆道感染1例，伤口感染2例。本组无手术死亡病例。术后平均随访42个月，随访率88．2%。根治性切除者1、3年生存率分别为40%、10%,姑息性切除者1、3年生存率分别为16．7%、0,其余病例均于1年内死亡。
2 讨论
2．1 胆囊癌发病率升高，占同期胆道疾病的比例升高。胆囊癌发病率的升高，与以下因素有关：①由于各种检查诊断手段的发展和改进，致使胆囊癌的检出率明显升高。B型超声己作为临床肝胆疾病的常规诊断手段，其诊断分辨率明显提高。彩色多普勒超声成像能够发现小于0．5 cm的早期胆囊癌。CT、MRI 临床的广泛应用，使胆囊癌检出率增高。对B型超声不能确诊的患者，CT和MRI具有更高的分辨率，并且能够了解病变侵犯和转移的情况。本组病例中CT的确诊率为80%；②由于胆囊结石发病率的增高，使胆囊癌发病率亦有增高的趋势。目前，已公认胆囊癌与胆囊结石具有密切的关系，胆囊结石可能是胆囊癌发病的诱因之一，其具体机理有待阐明。邹声泉[2]等进行的全国调查显示，胆结石患者胆囊癌发生率比无胆结石者高13．7倍。本组资料中合并胆囊结石者有24例(66．7%)；③其余的生物、化学、物理等致癌因素可能导致胆囊癌发病，这方面还有待进一步的研究。
2．2 多数胆囊癌患者确诊时已是中、晚期，且伴有肝功能异常的比例较高。由于胆囊癌病变较隐匿 (早期无症状或缺乏特异性)、周围解剖关系复杂、误诊率高，使得大多数人在确诊时已属中、晚期。本组病例属Ⅳ、V期者有31例(86．1%)，其中，4例以“慢性胆囊炎、胆囊结石”收治而被确诊为胆囊癌(Ⅳ期2例、V期2例)。中、晚期癌肿的侵犯、局部淋巴结肿大压迫肝外胆管或者癌栓阻塞胆总管及肿瘤肝转移易导至黄疸与肝功能损伤。本组病例中出现黄疸和肝功能损害者较多，临床有黄疸者17例，其中，16例(94．1%)属Ⅳ、V期。有肝功能损害的有16例，谷丙转氨酶平均升高 62U/L，谷草转氨酶平均升高44．3U/L。本组病例无腹水者，晚期确诊时，因癌肿浸润转移、器官功能损害，而丧失行根治性手术的机会，多数患者预后极差。本组17例伴有肝功能异常的病例中，1例肝功能上述各项指标升高10~40倍，行保守治疗；其余16例行手术治疗，1年生存率为12．5%(2例)，2年生存率为0，平均生存期为6个月。
2．3 目前，治疗胆囊癌唯一有效的方法就是手术切除[3]。胆囊癌的手术方式包括：胆囊切除术、扩大胆囊切除术(胆囊切除+淋巴结清扫)、胆囊癌根治术 (胆囊切除+淋巴结清扫+胆囊床肝楔形切除)、扩大胆囊癌根治术(在根治术基础上+扩大肝脏切除+切除相邻受侵的脏器+胆道重建)。Yamaguch[4]提出，侵犯胆囊黏膜及肌层的早期胆囊癌可仅行单纯胆囊切除术，术后5年生存率可达100%。而侵犯浆膜外者则须行根治性手术包括切除胆囊、肝楔形切除及肝十二指肠韧带淋巴清扫。本组36例胆囊癌患者，35例进行手术 (Ⅳ、V期者有31例)，其中，5例术中发现无法切除而放弃手术，6例行胆道内或外引流，其余24例均行切除术:行胆囊切除术3例(Ⅱ期2例、Ⅳ期l例)、行扩大胆囊切除术11例(Ⅲ期2例、Ⅳ期1例、V期8例)、行胆囊癌根治术9例(Ⅰ期1例、Ⅳ期5例、V期3例)、行扩大根治术1例(属V期)。手术切除率为66．7%,其中，有19例属Ⅳ、V期，中、晚期切除率为61．3%。术后2例出现伤口感染，经治疗后顺利出院.1 例出现胆道感染，术后黄疸消退不完全，彩色超声检查提示肝内毛细胆管炎，经抗感染、护肝治疗3周后临床症状消退出院。本组无术后死亡病例。
2．4 至今胆囊癌的诊断和治疗仍不理想，因而胆囊癌的预防意义重大。黄志强[5]提出，对慢性结石性胆囊炎、胆囊腺瘤样病变的患者早期施行胆囊切除能有效的预防胆囊癌发生。①40岁以上症状明显的胆囊炎、胆囊结石患者，特别是结石直径大于3 cm，胆囊壁明显增厚萎缩，或瓷化者应及早切除；②曾因急性胆囊炎，胆囊积脓、坏死而行胆囊造屡术者，应争取早期切除胆囊；胆囊瘤样病变，特别是直径大于1 cm或蒂短而粗的腺瘤，癌变率较高应及时切除;③胆囊管畸形、胰胆管汇合异常、先天性胆管囊性扩张、长期接触化学致癌物均应定期观察胆囊的改变；④对每一例胆囊切除，关腹前都应剖开检查，必要时行冰冻切片检查，及时发现早期胆囊癌。
总之，由于胆囊癌占胆道疾病的比例增高，胆囊癌的早期诊断较为困难，中、晚期病例临床表现复杂，因此对每例患者都需进行充分的术前检查和评估，制定出准确的治疗策略，对能切除的胆囊癌应力争手术治疗。
参考文献
1 Shrill r,Yoshidak AL,Tsukudaf JK,et al. Lapparent carCinOma of gallbladder. Am J Sury，1992,215:326-330.
2 邹声泉,张林.全国胆囊癌临床流行病学调查报告.中国实用外科杂志,2000,20: 43-460.
3 John HD.Present status lf the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma . J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，8:530-534.
4 Yamaguchi K,Tsuneyoshi M，Subclinical gallbladder carcinoma.Am J Surg,1992 ,16 3: 382 -386.
5 黄志强,等.当代胆道外科学.上海科学技术文献出版社，1998：612.