摘要：肿瘤专科住院医师培训工作经验有限。探索恰当有效的临床教学途径，以单一肿瘤为中心，应用以临床为题为导向的教学方法，培养住培医师注重循证治疗、精准治疗相结合的个体化治疗理念。
关键词：肿瘤学;住院医师规范化培训;循证治疗;精准治疗
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）43-0163-02
癌症治疗是世界范围内严重的公共卫生问题。随着社会经济状况的发展，临床工作中对于肿瘤专科医师的需求明显增大。住院医师规范化培训（简称住培）是国际上公认的临床医学人才成长的必由之路[1，2]，在多个国家及地区已经取得了成功的经验。我国在全国范围内开展此项工作已经3年多。我们作为医学院校教学医院的肿瘤专科，多年来一直进行肿瘤学临床实习和带教工作，开展肿瘤专科住培3年多，取得一定的经验。现在谈谈我们对此的认识。
一、肿瘤治疗学现状：
肿瘤学是医学领域内发展最为迅速的学科之一，一方面，关于肿瘤治疗新的理论、新的治疗方法层出不穷，原有的治疗方法和观念也在不断地更新和改进;另一方面，肿瘤的个体化治疗如今方兴未艾，如火如荼。循证治疗和精准治疗已经成为临床肿瘤学的两大主要特点。循证医学是20世纪90年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，以解决临床问题为出发点提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最佳证据、评价和综合分析所得证据以及正确应用结果指导临床决策的理论和方法，它弥补了长期以来统治临床医学领域的经验医学模式的不足，盲目经验治疗，在很大程度上影响并改变了我们的医学实践行为，对于肿瘤学来说尤为重要。而精准医疗概念首先于2015年被提出，是指基于遗传学、标志物、表型或社会心理学特征对具有相似临床表现的患者进行区分，给予不同患者满足个体需要的针对性治疗。狭义的精准治疗概念则是指根据单个患者特定的肿瘤学特点来进行靶向治疗或者定向生物免疫治疗。恶性肿瘤精准治疗的疗效在临床工作中已经得到实践验证：EGFR-TKI对于存在敏感性基因突变的非小细胞肺癌患者可以提高无进展生存时间接近1年之久。正是基于精准治疗的疗效，我们国家对于EGFR-TKI治疗特定非小细胞肺癌开启了绿色通道。由于精准治疗高度的选择性，相对低的不良反应和较好的耐受性，使其成为患者印象中能够一矢中的治疗肿瘤的好方法，患者要求实施精准治疗的渴求在不断提升。因此，培养肿瘤专科医师的循证治疗和精准治疗的思维模式和能力是十分重要的，也是势在必行的。
二、肿瘤科住培医师培训現状
肿瘤学是平行于内、外科的二级学科，同时以内、外科以及放疗、介入、影像、病理、药理等专业为基础。普通医学高校中很少有设置肿瘤学的专业，或者仅仅作为选修课讲授，肿瘤学的相关内容散落在各个具体专业内。实习过程中甚至很多人没有实习过专门的肿瘤科。住培医师参加培训之前，没有系统的理论知识储备。肿瘤学专业基础理论知识：肿瘤病理学、肿瘤药理学、医学影像学、细胞生物学、细胞周期理论、化放疗理论、毒性反应处理、疗效评价体系、生物免疫治疗基础及靶向治疗等概念距离平素学习内容又有相当的距离，很多学生并不了解。短时间内学习并掌握难度很大。这种情况始终困扰者肿瘤学的教学实践，我们在这方面的认识已经发表在相关刊物上[3]。但是住培医师和实习生有着很大的差别，他们将直接面对病人开展工作，而且是边学边用，所以需求更加迫切。另一方面住培医师本身的医学背景水平参差不齐。基层医院住培基地接收的医师中有很多仅仅是专科毕业，医学理论知识储备本身就不完备，对于大量新知识的接受及掌握也有畏惧思想，不敢也不愿深究。部分住培医师甚至还有晚期癌症的患者治疗没价值这样陈旧落后的观念。而作为一个符合现代社会需求的肿瘤专科医生，不仅要有理论知识的储备，还必须有科学的专科思维模式。
三、我们的方法
大多数综合性医院中没有严格的肿瘤亚专业分类管理，科室内肿瘤类型繁多，但是在现代医学发展过程中，单个肿瘤甚至某一肿瘤亚型都有各自的深入发展，实际治疗模式和思路都有很大变化，作为面对患者的医师，必须全面及时地掌握相关内容。所以我们强调以单一器官肿瘤类型为中心进行培训，授之以渔。然后再从点到面推广学习。从内容上来说，就是以单一肿瘤类型为学习目标;采用CPBL（clinical problem based learning）[4]的方法：以实际临床问题为导向，进行有目的、有计划的系统训练，达到基础知识、专科知识、临床分析和治疗调整互相融会贯通的目的。
首要的问题是要训练住培医师全面掌握患者病情的能力。进行正确的病史采集，发现患者存在的不同问题。我们采取的方法是由具有中级职称的医师带领住培医师进行专病查房。住培医师两两分组进行病史采集，然后组内进行讨论，互相检查，带教老师点评分析，指导学生抓住重点问题及中心问题，达到住培医师采集的病史资料具有同质化的效应，同时引导住培医师将患者的病因、诊断、治疗、预后等各方面的临床情况转换为一系列问题。比如，从症状到诊断抽提出关于诊断的相关问题：（1）可能的病因与目前的认识、预防措施和效果;（2）诊断标准、诊断方法、途径;（3）可能的肿瘤部位及转移部位等。
然后是根据问题查找答案。首先引导学生把既往学习过的知识进行系统化的总结和汇总，把以前散落在各个专业中的知识融会贯通，以便提高认识。比如我们从一个肺门占位合并阻塞性肺炎患者的资料中提出：该患者不同疾病阶段可能的症状、体征、病理生理学过程、影像学表现、实验室检测可能的结果、血气分析的可能情况及解释、不同阶段的处理方法、可能的急症情况等。这个过程十分关键，需要他们自己去各个专业基础知识中查找并汇总，思考并形成自己的观点，然后老师带领大家进行科室内讨论，确立正确的思考路线，这样就把各种基础知识进行融会贯通。其次还需培养住培医师多途径信息检索的能力，学会应用互联网获得知识。肿瘤学是发展最快的临床学科，利用网络资源查找相关肿瘤疾病的诊治情况，查阅肿瘤学的新技术和新进展，时刻把握肿瘤诊治的脉搏。我们指导学生了解专科的杂志和书籍，以及特定的网站，有针对性的查阅各种肿瘤治疗指南及临床研究结果，找到自己需要的文献资料。
第三步是培养住培医师评价检索结果的能力。在带教老师的协助下，对所查阅文献质量进行评价，引导学生通过文献学会其中的治疗思路，合理应用结论，从而解决同类问题。仍以非小细胞肺癌为例，对于文献中有EGFR敏感突变的患者，可以选择靶向药物治疗，但是不同的突变类型，如何来选择药物就是一个很值得关注的问题。不能简单地告诉学生合并基因突变就可以靶向治疗。对于同种疾病的不同方面要让学生学会采取不同的处理方法，引导规培医师针对具体病例在全科内进行讨论，并进一步推广到同类疾病其他患者的治疗，从中找到同类疾病不同患者之间的差异，在实践中体会到精准治疗和循证治疗的有机结合。
安排住培医师参加我们的多学科综合治疗（MDT）的讨论，使其能够了解MDT模式下对于单个患者的认识。宏观上一个患者可以在诊断及治疗的过程中进行多次MDT，从而合理利用综合性医院的多种治疗手段和资源。微观方面，指导规培医师观察治疗疗效变化和不良反应处理，对于靶向治疗过程中出现耐药、进展后处理方式、组织及液体不同检材活检等问题，应用循证医学的方法，进行检索讨论评价，形成在规范中研究变化、在变化中遵循规范的治疗理念。
应用这样的方法，我们每1—2周集中培训一个病种;通过6个月的专科训练，住培医师能够完成常见的恶性肿瘤的学习;通过这种方式，住培医师建立起完整、全面、科学的临床思维方法，逐渐形成应用循证分析和精准治疗结合的临床决策的思维模式，能够大大提高住培医师解决问题的能力，加深对肿瘤规范化治疗及个体化观念的理解。医学是不断发展的学科，从业者必须不断学习。
参考文献：
[1]冀涛.住院医师规范化培训与在职申请临床医学专业学位[J].继续医学教育，2007，3（23）：7-9.
[2]张淑华，张思嘉，何仲.毕业后医学教育质量保证体系建设——我院住院医师规范化培训过程管理总结[J].中国高等医学教育，2013，（2）：21-22.