摘 要 目的：探讨氩氦刀靶向冷冻术(ASCS)治疗肝肿瘤手术配合成功的经验。方法：回顾性分析52例患者行氩氦刀靶向冷冻术治疗肝肿瘤术的术前准备和术中配合。结果：52例患者手术顺利完成，无并发症出现，手术效果满意。结论：术前准备充分，术中密切观察患者的生命体征，预防并发症的发生，是保证手术顺利进行，提高手术配合质量的关键。
关键词 肝肿瘤 氩氦刀 护理配合
AbstractObjective：To explore the successful intraoperative nursing coordination experience of Argon-Helium targeted cryoablation in the treatment of hepatic carcinoma.Methods：We analyzed the preoperative preparation and intraoperative nursing coordination of Argon-Helium targeted cryoablation in the treatment of 52 cases of hepatic neoplasm retrospectively.Results：All surgery were completed smoothly without complication, and the effect of operation was satisfactory.Conclusion：Sufficient preoperative preparation,monitoring patient"s vital signs carefully during intraoperative period and preventing complication were the keys of guaranteeing successful surgery and improving the quality of nursing coordination.
KeywordsTumor of liver；Cryosurgery；Intraoperative care
资料与方法
2006年6月～2007年3月，应用氩氦刀冷冻治疗肝脏肿瘤52例，男42例，女10例，年龄33～74岁，平均45.3岁。肝功能分级(Child分级)均为A级。肝血管瘤3例，肝癌患者49例，其中小肝癌44例，大肝癌5例。多发性病灶（1～5个）10例；伴腹胀腹痛6例。所有病例术前行B超、CT和血管造影检查确诊，并查AFP。AFP阳性40例，合并肝硬化28例。肿瘤直径1.8～10cm，平均6.3cm。全麻44例，局麻8例，均在Ｂ超引导下行ASCS，其中5例患者行术中ASCS。手术时间60～205分钟，平均116分钟。
术前准备：包括患者的准备和特殊手术用物及仪器准备。
手术配合：①麻醉方式：根据病情采用局麻或全麻。②体位安置：根据病变部位，协助患者取舒适卧位。患者右侧胸腹部垫高45°，此体位可更多地暴露肋间，有利于冷冻治疗探针的进针。③仪器检测：氩氦刀主机连接氩气和氦气，开启氩氦刀主机，主机开始自检过程，设置功率为100%，使之呈完好工作状态。安装好刀架和刀具，并将氩氦刀刀具插入放有生理盐水的容器中，启动氩气和氦气系统，观察温度和显示刀尖的冷冻复温情况及确保刀具无气泡出现。
手术过程及观察：根据肿瘤大小选用相应规格的刀头，1把或多把冷冻刀组合冷冻，以Ｂ超术前定位，在B超引导下，将氩氦刀头插入肿瘤中心并固定，开启冷冻键（氩气）冷冻，使肿瘤在0.5～1分钟内迅速降温至-140℃，持续8～15分钟，冰球范围超过肿瘤边缘至少１cm；然后关闭氩气，开启复温键（氦气）快速升温至+30℃。术中持续超声引导下监测冰球是否覆盖肿瘤靶区。进行复温前，要备好热盐水。关闭氦气，重复1～2次，当氩氦刀完全松动后，退出氩氦刀，最后以明胶海绵或生物蛋白胶止血。由于手术时间长，肢体相对固定，患者会感到疲劳，应及时安慰鼓励患者，进行肢体按摩，以减轻患者的不适感，并随时告知手术进展程度，以减轻其心理不适。术中若出现疼痛、寒战，应及时处理。严密观察生命体征的变化，如发现血压下降，脉搏细速，提示有出血的可能，立即报告医生。手术结束，包扎伤口，用温水擦净患者皮肤上的血迹及消毒液，协助患者穿好衣裤，盖好被子。搬运患者时，动作宜轻、稳，并注意保护切口部位。
结 果
52例肝脏肿瘤患者接受氩氦刀冷冻治疗的手术过程顺利，术中无并发症发生。术后随访0.5年,生存率100%。
讨 论
应做好患者术前心理护理。
密切观察病情，预防并发症的发生：①冷休克的观察及预防：表现为寒战、肢体温度低、脉搏细速、血压下降、呼吸困难等，多因冷冻范围较大所致。预防：术前建立静脉通道，保障组织灌流；调节室温25℃，湿度55%左右。术中注意保暖，除手术区域外，尽量减少病人躯体暴露，尤其年老体弱者。可使用一个在病人身体周围循环温暖气体加温的装置来控制温度，如使用保温毯，并与传统温度控制技术，如加热液体和吸入气体结合，以减少温度过低带来的问题［1］。给予低流量吸氧，心电监护，严密监测生命体征和心电图的变化［2］；观察嘴唇及肢端皮肤颜色，发现异常及时报告医生处理。手术中如果出现恶心、面色苍白，应立即停止治疗，平卧休息［3］。同时，静脉内或肌注地塞米松等对症治疗。②出血的观察及预防：术区出血的主要原因是冷冻治疗使部分血管损伤或患者凝血机制差。当存在肝硬化时，较大范围的冷冻可加重肝功能的损害［4］。另外，冷冻还引起肝内出血，尤其多点冷冻时。预防：术中按医嘱给予立止血1000U肌注或静注。密切监测生命体征变化，对出现面色苍白、心率加快、血压下降者，迅速报告医生，尽快处理。巡回护士应及时备好剖腹器械，做好中转手术准备。准备好生物蛋白胶、明胶海绵等，穿刺孔出血可应用生物蛋白胶封闭。如冷冻范围较大，最好在术中直视下操作，以便于止血。本组术中虽未发生大出血现象，但有文献报道患者因病灶区在冷冻复温过程中引发冰球突然炸裂导致肝破裂致失血性休克而死亡，因此出血的观察很重要。③皮肤冻伤：治疗过程中，由于快速制冷使氩氦刀杆温度快速降低，若与腹部皮肤表面接触可致轻度冻伤，表现为局部水疱。预防：操作尽量轻、稳，术野周围盖上无菌巾，尽量减少皮肤暴露范围。
氩氦刀冷冻治疗小肝癌，其疗效与外科手术相仿。
参考文献
1 尚长浩.氩氦刀技术的发展及应用. 医疗装备，2004，17（3）：8-9.
2 陈颖， 冯永毅，王春平，等.经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌不良反应的护理. 护理学报，2006，13（5）：57.
3 管付岩，林娟，王雅秋，等.肝癌氢氦刀靶向冷冻术并发症的护理38例.实用护理杂志，2003，19（17）：15.
4 张志良，杨学东，曹勇伟，等.氩氦刀冷冻术配合肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌. 介入放射学杂志.2004，13（5）：438-440.