摘要：食管癌是我国常见的消化道肿瘤，手术为主要治疗方法。围手术期的优质护理对于手术成功有着重要作用，它主要包括术前的心里护理、一般护理、气道护理、消化道护理、饮食护理，以及术后的一般护理、气道护理、引流管护理、疼痛护理、并发症护理、营养护理和活动护理等。本文拟总结食管癌患者的一系列围手术期护理方案，为优质护理的应用提供有益的指导和思路。
关键词：护理，食管癌
The application of high quality perioperative nursing care for patients of esophageal carcinoma
Department of thoracic and neurosurgery, the First Hospital of Shanghai, Zhang Xiaodan
Abstract:Esophageal carcinoma is one of the most common cancers in China.Surgical therapy is of choice for most patients.The perioperative nursing care is vital for the success of surgery.The perioperative care system mainly includes psychological care,basic care,airway care,gut care and diet care.The postoperative care system mainly includes basic care,airway care,tube care,pain care,care of complications,nutritional care,and care of activities.We will summary a series of perioperative nursing care processes for patients of esophageal carcinoma,thus providing beneficial guidance and thought for nursing care of superiority.
Key words:nursing care, esophageal carcinoma
食管癌是消化系统常见的肿瘤之一。在世界各国，经统计食管癌死亡率在人体各部位肿瘤中列第6位，发病率列第8位。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年的发病率超过1/1000，且发病年龄多在40岁以上，以男性为主。食管癌预后不佳，5年生存率只有15%-25%[1, 2]。
我科于2012年1月-2013年10月我科收入的食管癌患者中，共收治食管癌患者60例，其中需手术患者有46例，男性、女性分别为36例和10例，年龄为42-81岁，均行食管癌根治术。44人（96%）顺利出院，获得了满意疗效。我科在食管癌病人围手术期实施全程的优质护理，取得了良好效果，现报告如下。
1. 术前护理
1.1 心理护理
多数食管癌患者在术前都有一定的应激性心理障碍。常见的类型有：（1）悲伤忧郁型：患者常由于病情恶化，进食困难，体形消瘦，产生绝望心理，出现痛苦、失落、消沉、失眠、哭泣等表现，不愿意接触他人，甚至会产生轻生的念头；（2）恐惧否认型：患者一旦得知患癌，会产生严重的震惊、恐惧和焦虑情绪，继而极力否定，要求反复检查，存在侥幸心理；（3）紧张愤怒型：患者常因担心疾病预后、住院费用、家庭负担等问题，而表现出愤怒、烦躁的情绪，个别患者可能会拒绝手术或迁怒于护士，容易冲动[3]。临床上，更多的患者表现为混合型心理障碍。
责任护士应了解并评估患者的心理需求和压力程度，注重心理疏导和人文关怀。应当学会与患者共情，以温和的语言、和蔼的态度、真诚的沟通、贴心的服务，取得患者信任，走进其内心世界。在术前向患者告知与该疾病诊治相关知识、愈后情况及研究进展，让患者真正明白和了解食管癌本身并非绝症，树立治疗信心。家庭和社会支持是患者的重要的情感支撑和心理支撑。护士应了解家属尤其是直系亲属对手术的认识程度，让家庭成员特别是直系亲属成为患者的心理精神和行为支持者，取得家属的理解配合。还可开展病友交流活动，让术后康复的患者与术前患者交流，克服消极情绪和恐惧心理，以最佳心态迎接手术[4, 5]。
1.2 一般指导
护士应了解患者的基本病情和全身状况，了解其有无高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病，掌握慢性疾病的控制情况和用药情况，尤其要关注可能影响正常手术如利血平、阿司匹林、氯吡格雷等药物，及时向床位医生报告。同时，应向患者介绍术前各项检查和操作的目的及意义，告知检查及领取报告的时间、地点。
1.3气道护理
食管癌手术时间长、创伤大，对呼吸运动有较大影响。手术可导致胸壁创伤、机械性肺损伤等，使患者术后呼吸功能下降。有长期吸烟史的病人应当至少戒烟1-2周，护士应当教会患者学会正确的咳痰和呼吸运动方法。咳痰主要采用两步咳痰法：患者取舒适体位，先做5-6次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。腹式深呼吸的要点是：患者取平卧位，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时稍用力压腹部，腹部尽量回缩，吸气时则对抗手的压力，腹部鼓起。吸气时用鼻深吸气，屏气1s-2s，呼气时缩唇，缓慢呼吸4s-6 s，吸呼比为1:2[6]。
1.4 消化道护理
指导患者保持口腔卫生，必要时行口腔护理。对于食管癌肿瘤较大形成梗阻比较严重的病人，手术前3天可先常规应用0.9%氯化钠溶液配以庆大霉素缓慢冲洗食道，以达到减轻或可能消除食管局部粘膜的充血水肿，这样可预防患者术中感染和有效预防术后发生食管吻合口瘘[7]。术前12h应禁食，术前4h应禁饮，应指导患者练习在床上排大小便，示范患者家属学会灌肠，学会配合留置胃管等操作。
1.5 饮食护理
大多数食管癌患者存在不同程度的营养不良。合理营养对增强机体抵抗力，增加手术耐受程度，维持内环境稳定起着重要作用。对于食管部分性梗阻的患者，应指导其行高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励其食用牛奶、瘦肉粥等流质饮食。对于完全梗阻病人则应禁食，同时行肠外营养治疗，根据生理状况配置营养液[4, 8]。
2. 术后护理
2.1 一般护理
术后患者应予心电监护密切观察生命体征波动情况，仔细观察患者有无烦躁不安、呼吸窘迫、发热、面色发绀苍白等异常。应高度警惕血压不稳、尿排出量、脉搏、皮肤湿冷及温度等症状，当发现生命体征不平稳可能出现出血引起休克时应立即实施抢救并报告主管医生，并及时做好抢救准备。此外，应当了解患者睡眠情况，记录二便情况，观察伤口敷料情况。
2.2 气道护理
食管癌患者术后一般易出现缺氧、发绀、呼吸困难等症状，较重的患者出现肺不张、严重肺炎等并发症。护士要不间断观察患者的呼吸方式、频率及节律，有无出现呼吸急促如比奥呼吸等不正常呼吸运动。鉴于食管癌患者易出现肺炎等并发症，及时听诊呼吸音确定有无干湿啰音，肺部叩诊有无实音、观察有无缺氧等临床表现。术后应及时给予面罩吸氧以维持生命体征稳定，一般情况好转后改为鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。术后24h应持续给氧，之后间断给氧，当血氧饱和度监测不低于90%时方可停氧[7]。
为减少并发症，术后病人应采用去枕平卧位并头偏向一侧体位；清醒后才可采用半卧位，该体位可防止潮气量减少，利于通气和胸腔引流。为有效促进肺复张，护士协助病人按医嘱每小时行深呼吸并同时协助叩背，如病人配合可要求主动咳嗽或者吹气球，但要告知家属咳嗽时按住两侧胸部，这样可使附着在肺泡及支气管内的痰液通过叩击或咳嗽排出，必要时可予雾化吸入湿化气道，更有利于痰液排出，有效预防肺炎的发生，防止震动剧烈导致伤口开裂。对于咳嗽无力、痰液较多导致呼吸困难的或痰鸣音明显的患者，可行负压吸痰，必要时行纤支镜吸痰或气管切开吸痰，在吸氧前后注意给予一定浓度纯氧。
2.3 引流管护理
食管癌患者术后常规需放置多路管道，如鼻空肠管、胸腔引流管、吸氧管、导尿管等，应告知病人及家属留置管道的重要性，嘱其勿私自拔管。另外，引流管要事先固定牢固，护士要按时观察引流管有无牵拉、受压、扭曲，特别对于食管癌患者术后，体外引流管长度变化或者引流量突然变化时，要注意引流管是否脱落，如未及时发现可导致严重术后并发症。翻身时幅度要小，理顺管路，避免过度牵拉引流管。
鼻空肠管引流管应在鼻翼和同侧脸颊处固定牢靠，不用时将末端卷曲固定在同侧的肩部。定期行口腔护理，配置营养液时注意洗手，保持操作卫生。在输注前后，应以30-50ml温开水冲洗管道，防止营养液的残渣堵塞管路。营养液要充分均匀溶解，滴注同时不给予任何药物，如需管道给药，则务必在给药前后冲洗管路，避免堵塞。控制输注速度，成人滴速为40-60滴/min，可将1天的营养液应用输液泵匀速持续输入，如输注过快可能导致高渗性利尿、高糖高渗性非酮症性昏迷，过慢则不能满足患者基本的能量需求[9]。
胸腔引流管护理应严格遵守无菌操作，保证负压水封瓶的无菌状态，在胸部切口处用油纱覆盖。更换引流瓶时应事先夹闭引流管，如操作不当空气进入胸膜腔，则会造成气胸。其次不要使引流管提起高于引流管出口平面，如操作不当，引流液反流，则会造成术后胸腔感染。为避免管腔堵塞，引流管要不定时挤压，并观察水柱波动，通常在1-3cm左右[7]。准确记录描述引流液的颜色和性状，术后48-72h，如引流量<50ml/d，脓液<10ml/d，且无明显气体排出，呼吸音正常，胸片提示肺复张良好并显示无明显胸腔积液明的，可消毒后拔除胸腔引流管，拔管后应密切观察有无胸闷、呼吸困难及血压等生命体征变化。
食管癌术后3-4 d常规需行持续胃肠减压，负压以1.47-2.9kPa为宜，负压过高可损伤胃粘膜，吸附胃壁可导致引流不畅[9]。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并回抽，避免胃扩张增加吻合口张力，发生吻合口瘘。术后6-12h可从胃管内吸出少量血性液或咖啡色液体，以后引流液的颜色会色逐渐变浅。如患者出现意识模糊、脸色苍白、四肢发冷、脉搏速而细弱及尿少，血压下降或测不到，则应考虑术后吻合口出血可能性大。胃管脱出后如再次盲目蛮力插入，则极易造成吻合口穿孔，此时应报告主管医师，在医生指导下完成插管。
2.4 营养护理
许多食管癌患者术前由于吞咽困难而出现营养不良，术后吻合口充血水肿，仍需禁水、禁食3-4d，告诫患者不能咽下唾液，防止感染造成食管吻合口瘘。待肛门排气，拔除胃管后，可先饮温水20-30 ml，每2h 1次；观察24h后，若无呼吸困难、胸痛、高热等吻合口瘘的症状，可进少量清流质饮食，每次20-30 ml，每2h 1次，以米汤、果汁为主；3d后可增加饮食量，给予鱼汤、蔬菜汁、排骨汤、鸡汤等，约5-6次/d；术后10-12 d可指导病人行半流质饮食，如稀饭、馄饨、烂面条等；术后2周指导患者试进软食，宜细嚼慢咽，少食多餐；术后3周指导患者进普食[10]。
应避免进食辛辣、荤腥等刺激性食物，以高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物为主[7]。少食多餐，细嚼慢咽。餐后应轻度活动，促进胃排空。避免进食生、冷、硬食物，避免造成吻合口瘘。为防止食物反流、反酸，出现反流等症状，餐后不宜采取平卧位，睡前不宜进食，宜将枕头垫高。
2.5 疼痛护理
术中创伤是引起患者疼痛的主要因素。要多关心患者，鼓励患者诉说疼痛、松弛肌肉，进行多方面的精神安慰，适当安排陪护，使之思想放松、情绪稳定，彻底排除患者对疼痛的恐惧和焦虑。在疼痛用药上，我们依据癌痛的“三阶梯止痛原则”，在医师指导下进行疼痛护理。轻中度疼痛一般予以足量阿司匹林，中等疼痛予可待因止痛，重度疼痛常运用吗啡、芬太尼透皮贴剂镇痛[11]。
2.6术后并发症护理
食管癌患者术后常见并发症有肺不张、吻合口瘘、乳糜胸及房颤等[4]。食管癌术中容易牵拉到迷走神经，诱发术后房颤。护士应当警惕患者胸闷、心慌等症状，注意观察心电监护情况。肺不张主要症状为呼吸困难，高热、休克、胸腔积液等。其原因可能是患者术后胸痛不敢呼吸；尤其是年老体弱患者无力咳嗽，加上有胸部引流管的刺激。护士应密切观察有无发绀、血氧饱和度降低、高热、胸闷、气促等表现[4]。吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，其发生率约为3%-5%，病死率高达50%。一般发生在术后5-10天，可表现为呼吸困难、胸腔积液、高热、脉速、白细胞升高等症状，甚至发生休克。术后护士应密切观察胸腔引流液色、质、量，如有浑浊和食物残渣，则提示食管吻合口瘘[4, 7, 12]。乳糜胸多因损伤胸导管造成，发生在术后2-10天，胸腔引流液为浑浊液，量较多，病人出现胸腔积液的症状，营养丢失消耗。处理应充分引流，营养支持，胸导管结扎术[13]。
2.7 活动护理
术后早期活动可以增加肺活量，促进肺复张，利于痰液排出，有效改善肺功能。术后第1天早晨即可开始在床上坐起活动，第2-3天病情允许可下床活动。不能活动者则每1-2h翻身1次，鼓励患者采取坐位或侧卧位，利于排痰。麻醉清醒后协助病人及早适度做被动活动，包括屈伸肘部、肩臂、五指及握拳运动，嘱病人活动双下肢，以防止血栓形成。嘱患者术后第一天可做主动运动，包括活动四肢及肌肉节律性收缩运动[10]。
2.8 出院指导
首先指导患者养成良好的饮食习惯，其次告诫患者注意休息，适当行术侧上肢的活动，防止出现上肢功能障碍及肌肉萎缩。术后注意定期复查，第1年每3个月复查1次，第2年每6个月复查1次，之后每年复查1次[10]。若出现进食异常、恶心、呕吐甚至呕血、黑便等报警症状，应及时来院检查。告知病人食管癌并非绝症，手术已经取得成功，要有乐观积极的心态，坚定战胜疾病的信念，定期复查，并坚持后续的各种药物生物治疗，提高长期生存率。
3 小结
通过对于食管癌围手术期患者的护理工作，我们深切体会到了食管癌手术患者的围手术期行全程护理的重要性。全方位的术前和术后护理是患者安全手术、安全康复、安全出院的基石。但同时，我们也意识到目前护理工作仍存在很大不足，首先护理实践尚缺乏严格的循证等级评价，其次，一些全新的外科及护理理念，如快速康复理念正冲击着目前的医疗常规，我们期待着进一步探索更有效的护理措施，造福食管癌患者。
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