基线NIHSS评分与急性脑梗死静脉溶栓预后的相关性研究

评价近期疗效，以日常生活能力的评定（Barthel）指数（BI）评价生活质量，以改良Rankin量表（mRS）评分评价预后。 结果 三组治疗后2 h、24 h、7 d NIHSS评分均较治疗前好转（P<0.05）；各时间点NIHSS评分下降率B组高于其他两组（P<0.05）；治疗后24 h有效率B组高于其他两组（86.4% vs 75.0%、57.1%）（P<0.05）；三组治疗后90 d BI评分均较治疗前升高（P<0.05），其中B组显著高于其他两组（P<0.05）；治疗后90 d mRS评分良好率B组优于其他两组（P<0.05）；治疗期间C组不良反应发生率高于其他两组（P<0.05）。 结论 治疗前NIHSS评分在8～13分者行静脉溶栓后近期及远期疗效优于其他两组，不良反应发生率未增加。

[关键词] 急性脑梗死；静脉溶栓；rt-PA；NIHSS评分

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）13-0020-04

The correlation between baseline of NIHSS score and therapeutic outcomes for intravenous thrombolysis in stroke patients

HE Lifeng1 LIU Kaiming2 WANG Yaxian1 SHEN Shuang1

1.Department of Neurology，the Center Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China；2.Department of Neurology，the Second Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between baseline NIHSS score and therapeutic outcomes of intravenous thrombolysis in stroke patients. Methods Retrospectively analysis the clinical data of intravenous thrombolysis with rt-PA in 52 acute stroke patients from January 2012 to June 2014. According to the NIHSS score before thrombolysis， 52 patients were divided into three groups： group A（n=16，NIHSS 4-7）， group B（n=22，NIHSS 8-13）， and group C（n=14，NIHSS 14-25）. The decline rate of NIHSS score was used to evaluate the recent effect. Barthel index （BI） was used to evaluate the quality of life， the modified Rankin scale（mRS） score was used to evaluate the prognosis. Results After 2 h， 24 h and 7 d of treatment， NIHSS scores in three groups were all higher than before treatment（P<0.05）； NIHSS score decline rate of group B was higher than the others at each time point（P<0.05）； The effectiveness of 24 h after treatment of group B was higher than others（P<0.05）； The BI of 90 d after treatment of the three groups was increased than before（P<0.05）， among them the score of group B was significantly higher than the other two groups（P<0.05）； the mRS score rate of 90 d after treatment of group B was better than others（P<0.05）； During treatment the incidence of adverse reactions in group C was higher than other two groups（P<0.05）. Conclusion Therapeutic outcomes of intravenous thrombolysis in patients with 8 to 13 points of NHISS score have a better outcome than others， and the incidence of adverse reactions was not increasing.

[Key words] Stroke； Intravenous thrombolysis； rt-PA； NIHSS

急性脑梗死是最常见的卒中类型，发病率为110/10万人口，约占卒中的60%～80%，其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复及早期预防再发，时间窗内的早期静脉溶栓是治疗急性脑梗死的有效方法之一，但国内目前缺乏 rt-PA 静脉溶栓治疗急性脑梗死方面的循证医学证据，如何更安全、有效地实施rt-PA静脉溶栓治疗是亟需探讨的问题。因各个研究中患者基线资料存在差异，因此对 rt-PA 静脉溶栓治疗急性脑梗死的预后进行准确的预测是较为困难的。本组回顾性研究时间窗内静脉溶栓患者的临床资料，根据治疗前NIHSS评分高低进行分组，评价各组在近期、远期疗效及不良反应反面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2012年1月～2014年6月开展时间窗内rt-PA静脉溶栓52例临床资料，所有患者严格按照2010年和2014版中国急性缺血性脑卒中诊治指南[1，2]所规定的适应证、禁忌证及相对禁忌证进行筛选入组。根据梗死部位不同分为大脑中动脉供血区梗死31例，大脑前动脉供血区梗死13例，大脑后动脉供血区梗死8例；根据TOAST分型[3]，分为大动脉粥样硬化性12例，心源性栓塞6例，小动脉病变16例，其他原因及不明原因为18例。所有患者应用NIHSS评分对神经缺损程度进行评估，按NIHSS基线评分高低分为三组，A组4～7分16例，B组8～13分22例，C组14～25分14例。三组在性别、年龄、既往基础疾病、血压及溶栓前时间等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 静脉溶栓方法

入组患者的Door-to-needle时间控制在60 min以内，予 rt-PA（注射用阿替普酶，50 mg/mL，德国勃林格殷翰，批号S20020034）0.9 mg/kg静脉给药，10%剂量于10 min内静注，其余剂量60 min内静滴。治疗期间予血压及NIHSS评分监测。治疗后24 h复查头颅CT，无脑出血者予口服拜阿司匹林肠溶片200 mg/d。

1.3 疗效判定标准

美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS评分）[3]：包含11个项目评价脑卒中严重程度的神经功能检查量表：分别含意识水平（3分），凝视（2分），视野（3分），面瘫（3分），上肢运动（4分），下肢运动（4分），共济失调（2分），感觉（2分），语言（3分），构音障碍（2分），忽视症（2分），总分30分（0～30分），评分越高神经功能缺损越严重。Barthel指数评分（BI评分）[4]：包含进食（10分）、洗澡（5分）、修饰（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、如厕（10分）、座椅转移（15分）、平地行走（15分）、上下楼梯（10分），用于评价日常生活能力，总分100分（0～100分），评分越高日常生活自理能力越佳。改良的Rankin 量表评分（mRS评分）：包含完全无症状（0），尽管有症状但无明显功能障碍（1）、轻度残疾（2）、中度残疾（3）、重度残疾（4）、严重残疾（5）。分成6个等级（0～5），用于评价脑卒中后的恢复程度，评分越低脑卒中恢复程度越佳。治愈：NIHSS 评分减少91%～100%，病残程度为 0；显效：NIHSS 评分减少 46%～90%，病残程度为 1～3 级；有效：NIHSS 评分减少 18%～45%；无效：NIHSS 评分减少≤17%或恶化。以治愈、显效和有效计算总有效率。溶栓后90 d采用BI评分及mRS评分评价预后。栓后90 d采用BI评分采用自制的评分表，mRS评分标准[3]：0～2分为疗效良好，3～5分为疗效差。如继发溶栓后脑出血或其他并发症，及时记录其发生时间、严重程度及转归。

1.4 观察指标

以NIHSS评分下降率对三组患者治疗后2 h、24 h、7 d的神经功能缺损程度进行评价，分别以BI及mRS评分评价治疗后90 d生活质量及预后。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以[n（%）]表示。三组间计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗后近期疗效比较

与治疗前比较，三组在治疗后2 h、24 h、7 d NIHSS评分均呈下降趋势，差异有统计学意义（P<0.01），B组在治疗后各时间点NIHSS评分下降趋势更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。三组治疗后24 h有效率比较，B组显著高于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.2 三组治疗后远期疗效比较

治疗后90 d采用BI和mRS评价临床预后，B组预后良好者高于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05），且预后均明显优于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3 三组治疗后不良反应比较

A组脑出血1例，皮下淤血2例，上消化道出血1例；B组脑出血1例，上消化道出血3例；C组脑出血3例，皮下淤血2例，上消化道出血2例；三组脑出血比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组和B组无死亡病例，C组死亡2例，1例为继发大面积脑出血，脑疝，1例为肺部感染，感染性休克，多障碍功能衰竭。三组死亡率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

急性脑梗死是由于急性血栓形成或血栓脱落导致局部脑血管闭塞所致，为了尽量避免局部脑组织的不可逆性损伤，早期静脉溶栓是治疗的关键，Fonarow等[5]提出利用时间追踪表等工具来缩短院内等待时间，时间窗内静脉溶栓能使局部梗塞血管尽早开通，恢复局部脑血流，减少不可逆损伤，缩小脑梗死面积[6-8]。

在实际工作中发现时间窗内应用相同药物行静脉溶栓的预后存在差异，有研究表明可能与溶栓的时间早晚，溶栓前病情、年龄、基础疾病及梗死部位等因素相关[9-11]，而基线NIHSS评分的高低是影响预后的一项重要因素，在评估溶栓预后方面具有较高的特异性及敏感性，且治疗后24 h NIHSS评分改善越显著，预后越好[12，13]。

重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）是目前治疗急性脑梗死最有效的药物。Rt-PA为第二代选择性纤溶酶原激活剂，能选择地与血栓表面的纤维蛋白结合，使血栓结合的纤溶酶原活化为纤溶酶从而使血栓溶解。3 h内rt-PA溶栓治疗能及时恢复脑血流，挽救缺血半暗带中处于可逆性缺血脑细胞，减轻神经元损伤，缩小梗死面积，降低致残率及病死率，缩短住院时间，从而改善各种神经系统症状及体征，特别是肢体的活动，提高生活质量。时间窗内rt-PA静脉溶栓是证实唯一可减少急性脑梗患者致残率的治疗方法[14]。本组采用rt-PA静脉溶栓治疗时间窗内急性脑梗死，所有患者溶栓前NIHSS评分均≥4分，根据基线NIHSS评分的不同分成3个亚组，观察各组近期与远期疗效的不同。结果显示各组治疗后NIHSS评分均呈下降趋势，但NIHSS评分8～13分者下降更显著，24 h有效率、治疗后90 d BI评分及mRS评分均明显优于其他两组，验证了治疗前NIHSS评分的高低可能是预测静脉溶栓预后的量化指标之一。NIHSS评分较低A组的患者本身神经功能缺损程度较轻后根据梗死部位分析多为小血管病变，经药物和康复治疗后短期内恢复。在近期24 h的有效率及90 d BI评分及mRS评分改善的程度与发病前本身相差较小。NIHSS评分较高的C组神经功能缺失症状明显，一般为大血管病变，梗塞面积较大，易并发梗塞后出血及出现并发症，预后较差。溶栓前脑梗死严重程度对静脉溶栓预后具有重要的影响，溶栓前 NIHSS 评分越高，即溶栓前脑梗死越严重，溶栓效果越差[15-17]。对卒中溶栓安全性监测观察研究（safe implementation of thrombolysis in stroke-monito-ring study，SITS-MOST）中影响预后的预测因子的多因素分析发现，溶栓前 NIHSS 评分是影响恢复的最重要预测因子（OR值 0.34）[18]。但鉴于本研究入组样本量小，结果是否有临床意义有待进一步研究。

溶栓并发症的发生同样是值得关注的指标之一，也是一部分患者放弃静脉溶栓的主要原因之一，其中溶栓后出血是重要并发症之一[19，20]。文献报道静脉溶栓并发症的发生可能与溶栓前发病时间的长短、NIHSS评分的高低、血糖水平、既往心脏病史、梗死范围及缺血半暗带的大小有一定相关。本组52例静脉溶栓患者中继发脑出血5例，占9.6%，与文献报道的10.9%～32%相近；其中NIHSS评分14～25分组不良反应发生率高于其他两组，验证了治疗前NIHSS评分可能是预测静脉溶栓并发症的指标之一。

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（收稿日期：2016-02-15）

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