临床路径作为一种新的管理理念和规范诊疗护理有效手段，我院护理部于2011初按照卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》的要求，施行了卫生部发布的首批8种疾病的临床路径。经过近1年的实践，暴露出较多问题，现将发现的问题及相应的解决对策分析探讨如下。
存在的问题
思想上认识不足：有部分医生在观念上排斥临床路径的实施，更有一些医生甚至根本不愿意参加培训、不愿意花时间去了解临床路径是怎么回事。同时，医生们不是都对临床路径实施的目的了解得非常清晰。很多医生不知道实施临床路径的目的是什么，也不知道该管理方法的实施是为了解决临床工作中的哪些问题［1］。
临床路径的标准把握不准：临床医生对于进入路径、退出路径、变异标准等了解不清，而出现最终实施路径病例较少的情况。而护理人员单方面的理解护理路径只需要自己知道就行，没有及时通知给患者。临床路径告知书内容包括：详细向患者和家属介绍每天的医疗护理内容和患者需要配合的事项，保证患者知情和参与。
动力不足：未制定临床路径管理宽松考核标准和奖励办法，有部分科室存在每个月填几份表格应付一下差事的现象发生，个别科室甚至几个月1例都不填。
混淆了临床路径与诊断常规两者的概念：诊疗常规是一种治疗方案，是对某种疾病的诊治形成的常规；临床路径是在确保患者安全和治疗结果的前提下，把病种诊疗所设定的医嘱固定下来，使医疗成本保持在一个合理的水平。诊疗常规是一个医学技术的应用；临床路径是医学技术应用和医疗质量管理控制的结合。所以两者有区别，不能把诊疗常规称为临床路径，但是现在有些临床路径已经混同于诊疗常规了。
原因浅析
对临床路径实施的意义认识不够严谨：目前，多数医生觉得用标准化的方法来管理千变万化的疾病是不可能的，标准化的结果是带来僵化，束缚医生手脚，有些医生甚至根本不愿意参加培训、不愿意花时间去了解临床路径是怎么回事。
对临床路径的实施方法认识偏差：临床路径本质是一种管理方法，而不是一种固定的标准，所以临床路径有发现问题，分析问题，解决问题的过程，这个过程就是变异的管理。
医院本身实施临床路径动力不足：医保支付杠杆的缺失造成临床路径推行动力不足。临床路径在美国的产生便是由于医保支付的要求，在经济压力下，由部分医院发明，进而全国推广的。而在国内，医保支付由社保部控制，实施临床路径是卫生部的要求，没有社保相关支付方式的改革配合，使得医院没有经济方面的压力来推行临床路径。
相应解决对策
加强医护人员临床路径学习和教育：临床路径指由医疗、护理及相关专业人员某个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。用临床路径管理科室常见病、多发病会明显提高医疗护理质量，保障医疗安全，减少医疗差错的发生。但作为一种管理方法，实施临床路径只能管理部分病例，不能完全代替其他的管理手段，即使是使用临床路径最成功的国家如美国、新加坡等［2］，临床路径管理的病例也仅21%～40%。临床路径可以理解成为“批零兼营”里的“批发”，即临床上多见的、简单的、处理方法差异小的疾病纳入路径形成“批发”，而少见的、复杂的、处理棘手的做个案“零售”处理。大部分病例纳入临床路径进行“批发”管理，可以使一线的医生有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。
完善组织架构、制定规章制度及实施流程：完善的组织架构是顺利实施临床路径的基础。组织架构分临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组三层，临床路径实施小组中包括组长、个案管理员及组员。临床路径管理委员会通过内部研究、外出学习、临床反馈等方式，制定临床路径的病种挑选制度、文本开发制定和审核制度、实施制度、协调制度、变异管理制度、统计上报制度、评价制度、改进制度等。制度的落实、具体的操作由临床路径指导评价小组和临床路径实施小组来完成。实施流程细化，临床上出现了问题知道应该上报哪个部门，由哪个部门解决，理清责任提高效率。
制定详细的路径文本和变异标准：临床路径实施小组应结合本院实际，遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范来制订临床路径的文本。内容包括医嘱类和非医嘱类项目文本，医嘱类项目包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等，非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等。文本要总结各方经验规避各方风险，每句话都有教训，每句话都必须有依据。变异的管理是临床路径管理的核心，变异的标准必须明确。临床路径文本是所有医生护士对该疾病诊疗达成的共识，在以后的诊疗活动中必须按此执行，如改变即为变异，就必须记录并说明原因，只有诊断正确、有严重并发症或患者要求出院、转院、改变诊疗方案的情况才是采取退出路径处理。
制定考核奖励标准：适宜的奖惩和考核标准是顺利实施的保障。考核标准的制定重点在实施的范围、实施的记录和表格的填写、变异的记录和分析3个方面。考核奖惩的方向是鼓励制定详细的路径文本，鼓励进入路径，鼓励制度改进；严查路径记录和表格填写，严查变异记录和分析；初期适当放松对变异率、时间等方面的要求，获得初步的经验和数据后再进一步修改收紧路径。
临床路径对我国多数医院来说还是一个较新的管理模式，如何把这样一个外来的模式本土化，使之适应中国国情并为临床服务，还需要实践来检验，需要各级、各家医院共同探索。只要明确目的、把握方向，并在实施过程中不断地探索创新、不断地与临床沟通、不断地改进完善，临床路径就会发挥其应有作用。
参考文献
1 陈亚沙.病区陪护管理现状探讨与初步对策［J］.齐齐哈尔医学院学报,2003,24(6):675-676.
2 董叶丽.新加坡梓宜医院的临床路径［J］.中华护理杂志,2002,37(7):500.