打开文本图片集
摘 要 目的：比較用宫颈刮板和用宫颈刷采集样品筛查宫颈癌的效果。方法：将2012年采用宫颈木制刮板采集宫颈脱落细胞的39 886例筛查妇女作为A组，将2013年采用宫颈刷采集宫颈脱落细胞的35 663例妇女作为B组。比较巴氏涂片异常检出率，对巴氏Ⅱb及以上患者进行阴道镜和病理学检查，比较两组宫颈癌前病变及宫颈癌的检出率。结果：B组巴氏异常的检出率为0.95%（338/35 663），明显高于A组的0.80%（319/39 886），差异有统计学意义（P<0.05）；B组的巴氏Ⅱb及以上检出率为0.53%（190/35 663）也明显高于A组的0.34%（135/39 886），差异有统计学意义（P<0.05）；对于巴氏Ⅱb及以上的患者进行阴道镜和病理检查，A组检查的符合率为77.7%（108/135），B组检查的符合率94.7%（180/190），差异有统计学意义（P<0.05）。B组宫颈癌前病变LSIL和HSIL的检出率为0.22%和0.19%，均明显高于A组的0.08%和0.13%，差异有统计学意义（P<0.05）；B组宫颈低级别病变的占比（39.80%）高于A组（22.22%）差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在宫颈癌筛查中使用宫颈刷采集宫颈脱落细胞筛查效果优于宫颈刮板。
关键词 宫颈癌；筛查；宫颈刷；宫颈刮板；宫颈脱落细胞
中图分类号：R737.33 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）04-0059-04
Comparative analysis of the effects of cervical scraper and cervical brush in screening for cervical cancer
CHEN Xiuhua， ZHANG Min， YANG Qing， CHEN Wei
（Maternal and Child Health Care Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）
ABSTRACT Objective： To compare the effects of cervical scraper and cervical brush to collect samples for screening cervical cancer. Methods： The Pap smear examination was performed to the collected female cervical exfoliative cells to compare the detection of cervical lesions and the early diagnosis. In 2012， 39 886 cases of cervical exfoliative cells collected by cervical wood scraper were screened as group A， and in 2013 35 663 women who used cervical brush to collect cervical exfoliative cells were treated as group B. With Pap smear abnormal detection rate， the patients with pasteurized II B and above were examined with the colposcopy and pathological examination. The detection rates of the two groups of cervical precancerous lesions and cervical cancer were compared. Results： The detection rate of pasteurized abnormality in group B was 0.95%（338/35 663）， which was significantly higher than that in group A 0.80%（319/39 886）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rate of Pasteur II B and above in group B was 0.53% （190/35 663）， which was significantly higher than that in group A 0.34%（135/39 886）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Colposcopy and pathological examination were performed for patients with Pasteur II B or above. The coincidence rate of group A was 77.7%（108/135）， that of group B was 94.7%（180/190）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rates of LSIL and HSIL for cervical precancerous lesions in group B were 0.22% and 0.19%， which were significantly higher than those in group A 0.08% and 0.13%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The proportion of low grade cervical lesions in group B accounted for 39.80%， which was higher than that in group A 22.22%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The effect of collecting cervical exfoliative cells by cervical brush in screening cervical cancer is better than that by cervical wood scraper.
KEY WORDS cervical cancer； screening； cervical brush； cervical scraper； cervical exfoliative cell
我国每年宫颈癌新发病例约15万，占世界宫颈癌新发病例的总数的28.2%[1]。因此，怎样从众多的无自觉症状的妇女中筛查出潜在宫颈癌变的患者，使她们能得到早期正规的治疗，降低宫颈癌的发病率，是妇女保健工作者面前的一个重要课题。本文旨在比较不同宫颈脱落细胞采集工具筛查宫颈病变的效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料
松江区妇保所普查队于2012年和2013年对辖区内15个街镇自愿参加妇女病普查的已婚妇女进行宫颈癌筛查。2012年采用宫颈木制刮板采集宫颈脱落细胞，2013年采用宫颈刷（细胞刷）采集宫颈脱落细胞。将2012年的受检者作为A组，共39 895人，年龄20～70岁，平均（54.62±8.97）岁；将2013年的受检者为B组，共35 674人，年龄20～70岁，平均（55.11±8.51）岁。两年参与采样、阅片、阴道镜检查和病理学检查的医生都相对固定。两组检查对象都是各乡镇退休、生活困难及公益岗位上的妇女，文化层次和经济条件相近。
1.2 方法
本次筛查遵循世界卫生组织（WHO）推荐的“三阶梯”式的诊断程序，即细胞学、阴道镜、组织病理学[2]。
1.2.1 样本采集
对两组研究对象均在非月经期采样，采样方法：用扩阴器暴露宫颈，用长棉签先擦除宫颈及颈管粘液后，A组用宫颈木制刮板，B组用宫颈刷伸入颈管，在宫颈外口（鳞、柱状上皮交界处）顺时针转2-3圈后沿一个方向均匀涂于载玻片上，把载玻片及时浸没在含95%酒精的缸内固定[2[，再由专人当天送至病理科，病理科于一周内完成巴氏涂片检测并报告结果。
1.2.2 巴氏涂片和分级
采用巴氏染色法分级诊断[2]。巴氏分类分为Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa和Ⅱb）、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5级。判断标准：Ⅰ为正常宫颈细胞；Ⅱa为炎症；Ⅱb为个别细胞核异质明显，但不支持恶性；Ⅲ为可疑癌；Ⅳ为高度可疑癌；Ⅴ为癌。
1.2.3 电子阴道镜检查
采用德国莱卡光电一体阴道镜，由固定的3名宫颈专科医生对巴氏涂片分类为Ⅱb及以上的患者进行电子阴道镜检查，必要时在可疑区域多点活检，或者在3、6、9、12点处多点活检[1]，送本院病理科，病理科由2名以上病理医生进行诊断。
1.2.4 阴道镜诊断和病理诊断
将各项诊断中级别最高者作为最终诊断结果，参照最终诊断结果，将宫颈疾病划分炎症、宫颈低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、原位癌及浸润癌，以LSIL和HSIL作为宫颈癌前病变[2]。
1.2.5 观察指标
A、B两组巴氏涂片阳性检出率、宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率及宫颈癌前病变占比情况。
1.3 统计学分析
采用IBM SPSS statistic 23软件进行统计学处理，计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 兩组巴氏异常检出情况
在A组39 886例受检者中，巴氏异常319例（0.80%），其中巴氏Ⅱ级184例（0.46%），Ⅱb及以上135例（0.34%）。B组总检查35 663例，巴氏异常338例（0.95%），其中巴氏Ⅱ级148例（0.41%），Ⅱb及以上190例（0.53%），B组的巴氏异常率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），B组检出巴氏Ⅱb级以上比例明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），巴氏Ⅱ级的检出率差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 阴道镜和病理检查结果
A组巴氏Ⅱb及以上有135例，其中108例被阴道镜和病理检查诊断为宫颈癌前病变或宫颈癌，A组检查的符合率为77.7%，B组巴氏Ⅱb及以上有190例，其中180例被阴道镜和病理检查诊断为宫颈癌前病变或宫颈癌，B组检查的符合率为94.74%，差异有统计学意义（χ2=21.364，P<0.05）。
2.3 两组宫颈疾病检出的构成及患病情况
A组的LSIL、HSIL、原位癌、浸润癌、炎症的检出人数（构成比）分别为32（23.7%）、50（37.0%）、18（13.3%）、8（5.9%）、27（20.0%）；B组的LSIL、HSIL、原位癌、浸润癌、炎症的检出分别为80（42.1%）、67（35.3%）、23（12.1%）、10（5.3%）、10（5.3%），差异有统计学意义（χ2=11.33，P<0.05）。
B组的LSIL、HSIL的检出率均明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），原位癌和浸润癌检出率差异无统计学意义（P>0.05，表2）。
3 讨论
3.1 巴氏涂片阳性率
据文献报道，使用宫颈刷采集宫颈脱落细胞能获得较多的移行带细胞和宫颈管柱状上皮细胞，而且宫颈刷涂片细胞量多、分布均匀、厚薄适中，从而大大提高了宫颈细胞学的阳性检出率，也有助于检出来自宫颈柱状上皮的腺癌及癌前病变。而宫颈木制刮板采集宫颈鳞状上皮底层细胞和宫颈管的柱状上皮细胞量少，因而细胞学检查的阳性率就低[3]。而且宫颈木制刮板质硬，操作时力度不易掌握，过轻刮不到细胞，过重则易出血影响刮板结果[3]。本次研究结果显示，宫颈刷取材效果优于宫颈刮板，不仅提高了巴氏阳性的检出率，而且在巴氏阳性中巴氏Ⅱb及以上检出率也明显提高。阳性率的提高，有效减少了假阴性率，从而减少了漏诊率。在大型人群筛查中，减少漏诊是关键，也是筛查工作为之努力的目标。同时，对巴氏Ⅱb及以上者进行阴道镜和病理检查，使用宫颈刷组的病理诊断符合率高达94.74%，明显高于使用刮板组的77.70%，文献报道的诊断符合率为86.7%[4]。说明使用宫颈刷采集宫颈脱落细胞不仅阳性率高，而且准确性也高。
3.2 宫颈癌前病变（LISL、HSIL）检出率
在对巴氏涂片Ⅱb及以上者进行阴道镜和病理检查中，采用宫颈刷采集细胞检出的宫颈LSIL和HSIL患病率均高于采用宫颈刮板组，而对宫颈原位癌和浸润癌检出率两种采集工具的差异无统计学意义，说明使用宫颈刷采集宫颈脱落细胞，宫颈癌前病变检出率明显高于使用传统的宫颈木制刮板。而且在宫颈病变中，使用宫颈刷组的宫颈低级别癌前病变检出比例较高，说明使用宫颈刷能检出更多早期的宫颈癌前病变，这在宫颈癌的二级预防中具有相当重要的意义。第一，宫颈癌前病变反映了宫颈癌发生发展中的连续过程，存在一个较长的、可逆的癌前病变期。据报道，从人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染到宫颈低级别病变，再到高级别病变，最后发展成宫颈癌，一般要经过8～10年，有的甚至更长[5]，所以发现癌前病变是关键。第二，对于宫颈低级别癌前病变（LSIL），治疗方法简单，治愈率高，根据HPV感染情况选择药物或随访即可，而对高级别病变则必须高频电波刀电圈切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）治疗，必要时全子宫切除[6]。这对患者的伤害就比较大，而且复发率高[7]，必须严密随访。由此可见，使用宫颈刷进行宫颈癌筛查，不仅提高宫颈病变的检出率，而且能够提高宫颈低级别癌前病变的检出率，具有明显的社会效益和经济效益。
综上所述，采用宫颈刷采集宫颈脱落细胞进行宫颈癌筛查，效果优于宫颈木制刮板，不仅提高宫颈病变的检出率，而且宫颈低级别的癌前病变檢出率更高。宫颈刷是一次性医用物品，避免重复消毒，减少交叉感染，方法简便易行，对患者无痛苦，安全可靠，携带方便，适宜人群筛查，值得推广使用。
参考文献
[1] 郎景和. 子宫颈癌预防的现代策略[J]. 中国医学科学院学报， 2007， 29（5）： 575-578.
[2] 谢幸， 苟文丽. 妇产科学[M]. 8版， 北京： 人民卫生出版社， 2013： 301-409.
[3] 黄海深， 何兰香. 传统刮板刮片和宫颈刷涂片的比较[J].实用医技杂志， 2006， 13（9）： 1482-1483
[4] 王小红. 阴道镜下行巴氏涂片在宫颈癌级癌前病变筛查中的应用分析[J]. 医药前沿， 2013， （26）： 144-145
[5] 赵昀， 魏丽惠. 亚太地区女性生殖道感染会议. 关于子宫颈癌的预防[J]. 中国妇产科临床杂志， 2006， 7（2）： 158-160
[6] Mayeaux E J Jr， Cox JT. 现代阴道镜学[M]//魏丽惠， 赵昀，译. 3版. 北京： 北京大学医学出版社， 2016： 648-716.
[7] 陈风华. LEEP刀用于宫颈癌前病变的临床疗效观察[J].中国卫生产业， 2012， （14）： 19-20.