摘要：目的 观察自拟益气解毒化瘀汤治疗难治性丙型肝炎的临床疗效。方法 将60例患者用随机数字表法分为中药组和西药组，每组30例。中药组予自拟益气解毒化瘀汤治疗，西药组予聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗。2组疗程均为12个月。观察2组治疗前后中医证候积分、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平、丙型肝炎病毒（HCV）RNA载量，对临床疗效进行对比分析。结果 中药组总有效率为80.00% （24/30），与西药组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；中药组中医证候积分、ALT水平及HCV RNA载量改善优于西药组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 益气解毒化瘀汤能明显改善患者的临床症状和体征，且有一定的抗病毒作用，有助于提高临床疗效。
关键词：难治性丙型肝炎；益气解毒化瘀汤；临床疗效
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.010
中图分类号：R259.751 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0033-04
Clinical Study on Self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction for Treatment of Refractory Hepatitis C HOU Xiao-lan （Liver Disease Center， Chenzhou Second People’s Hospital， Chenzhou 423000， China）
Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction for treatment of refractory hepatitis C. Methods Sixty cases were randomly divided into Chinese herbal medicine （CHM） group and Western medicine （WM） group， 30 cases in each group. The CHM group was treated by self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction， while the WM group was treated by peginterferon and ribavirin. The course for the two groups lasted for 12 months. TCM syndrome scores， level of ALT and AST， HCV RNA load were observed， and clinical efficacy were analyzed comparatively. Results The total effect rate of CHM group was 80.00% （24/30）， with statistical difference compared with the WM group （P<0.05）. TCM syndrome scores， level of ALT and HCV RNA load of CHM group were improved better than those of the WM group， with statistical differences （P<0.05）. Conclusion Self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction can obviously improve clinical symptoms and signs， and has positive antiviral effect， which can help to improve the clinical efficacy.
Key words：refractory hepatitis C；Yiqi Jiedu Huayu Decoction；clinical efficacy
慢性丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）持续感染引起的肝脏慢性炎症坏死性疾病，是引发肝硬化及肝癌的重要原因之一。目前，对慢性丙型肝炎的治疗普遍采用以长效干扰素为基础（联合或不联合利巴韦林）的标准治疗方案，但该方案的禁忌症和不良反应较多，持续病毒学应答率不够理想，且存在停药后易复发、药物价格昂贵等问题[1]。中医药治疗病毒性肝炎具有独特优势，且积累了一定的经验。2012年12月-2013年12月，笔者采用自拟益气解毒化瘀汤治疗难治性丙型肝炎，并与西药进行对照，观察其临床疗效，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
60例患者均来自本院肝病中心住院部，采用随机数字表法分为2组，每组30例。中药组男11例，女19例；年龄21～62岁，平均（48.27±11.51）岁；病程1～14年，平均（8.62±3.51）年。西药组男13例，女17例；年龄20～65岁，平均（47.62±10.18）岁；病程1～15年，平均（9.37±4.08）年。2组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 西医诊断标准
难治性丙型肝炎西医诊断参照2011年欧洲肝病研究学会制定的丙型肝炎防治指南[2]及2004年中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会制定的《丙型肝炎防治指南》[3]中的相关内容：①患者血清中抗-HCV和HCV RNA阳性，诊断明确为丙型病毒性肝炎患者；HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断；②具有与疗效不佳密切相关高危因素的患者，如基因1型或4型感染者、高病毒负荷、体质指数较高（体质量超过85 kg）、具有进展性肝纤维化等患者；③初治时无应答者；④初治后复发者。上述4项中必须符合第①项，第②、③、④项择一，即可诊断为难治性丙型肝炎。
1.3 中医证候诊断标准
难治性丙型肝炎气虚邪恋证诊断参照2012年制定的《中国慢性丙型肝炎中医辨证分型规范研究》[4]。主症：乏力、面色无华、身重；次症：口腻或口淡、易汗、腹胀、腰酸、苔薄白腻、脉沉或细。具备2项主症及3项次症，且次症中必须有一项是舌或脉象特征即可确诊。
1.4 纳入标准
①符合难治性肝炎西医诊断和气虚邪恋证诊断标准；②年龄20～65岁，性别不限；③HCV RNA阳性的患者；④对治疗方案知情同意。
1.5 排除标准
①伴有明显的肝硬化失代偿者；②由药物中毒、乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎；③合并肝癌、肝性脑病，以及严重的心、肺、肾、内分泌和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；④哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女；⑤过敏体质或对多种药物过敏者。
2 方法
2.1 治疗方法
中药组予自拟益气解毒化瘀汤。药物组成：黄芪15 g，白术10 g，水牛角片（先煎）15 g，生地黄15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，虎杖15 g，半枝莲15 g，丹参10 g，柴胡6 g，甘草3 g。加减法：气虚甚者，加党参10 g、山药10 g；热毒甚者，加板蓝根10 g、白花蛇舌草10 g；瘀血甚者，加三七粉（冲）3 g、红花6 g；肝肾阴虚者，加枸杞子10 g、女贞子10 g；肾阳虚者，加杜仲10 g、巴戟天10 g；湿热重者，加茵陈10 g、土茯苓10 g。每日1剂，加水500 mL，煮取200 mL，分早晚2次服用。疗程12个月。
西药组予聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。聚乙二醇干扰素（上海罗氏制药有限公司，规格180 μg/0.5 mL，批号B1233）180 μg/次，皮下注射，1次/周；利巴韦林分散片（成都地奥九泓制药厂，规格100 mg/片，批号1211080）10.6～15 mg/kg，1～2次/d，口服。疗程12个月。
2.2 观察指标
2.2.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中的症状分级量化表，主症按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，次症按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，舌脉不计分。证候积分为各主、次症评分之和。治疗前及治疗6个月、治疗12个月各评定1次。
2.2.2 肝功能及抗病毒指标 治疗前及治疗6个月、治疗12个月各检测1次丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及HCV RNA（PCR定量法），由本院检验科统一检测。
2.2.3 安全性指标 包括心率、心律、血压等一般项目，血、尿、便常规化验，以及心电图、肾功能检测。
2.3 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]制定。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%但<95%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%但<70%；无效：症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
2.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料用χ2检验；计量资料用—x±s表示，采用t检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组疗效比较
中药组总有效率为80.00%（24/30），西药组总有效率为56.67%（17/30），2组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3.2 2组中医证候积分比较
治疗后2组中医证候积分均下降，与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）；同一时点组间比较，中药组下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。
△P<0.05（下同）
3.3 2组肝功能指标比较
治疗12个月后，中药组ALT水平明显下降，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），与西药组同一时点比较差异亦有统计学意义（P<0.05），而其他时间点2组ALT和AST水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3.4 2组丙型肝炎病毒RNA载量比较
治疗后中药组HCV RNA载量降低，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）；同一时点组间比较，中药组较西药组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表4。
3.5 安全性评价
治疗前后2组患者心率、心律、血压等一般项目及血、尿、便常规化验，心电图，肾功能检查结果无明显异常变化，说明用药安全，无明显毒副作用。
4 讨论
慢性丙型病毒性肝炎具有感染率高、传播性广的特点。有研究表明，丙型肝炎的慢性化率约为50%～85%，约20%～30%的慢性丙型肝炎转化成难治性丙型肝炎[6]。目前，推荐干扰素和利巴韦林联合治疗使HCV RNA低于检测下限的比率显著提高，但仍有相当部分患者对抗病毒治疗无反应，经上述治疗仍有部分患者效果欠佳[7]。此外，蛋白酶抑制剂等小分子化合物联合标准治疗方案有利于提高疗效，但其价格和不良反应问题一直是业界关注的焦点之一[1]。
从难治性丙型肝炎的临床表现来看，可归属于中医“黄疸”“胁痛”“疫毒”“积聚”等范畴。笔者认为，本病为虚实错杂之证，正气亏虚是发病的内在因素和发病的前提，而“毒”“瘀”则是重要的病理因素，这与薛博宇教授的观点[8]不谋而合。外感疫毒之邪，侵入营血，内伏于肝，遇外感而发，若入血之毒日久不解，则形成“毒”“瘀”相互胶结的病理状态，致使疾病缠绵难愈；或素体本虚，加之后天调养不当，脏腑精气亏虚，气血津液耗损，内伏之毒积聚，渐而强盛，形成正虚毒蕴之势，遇劳而发，即“邪之所凑，其气必虚”。故“虚”“毒”“瘀”三者相互交错，促成本病初期伏而不发、发则不显，中期邪正相持，后期邪盛正虚的特点。故治疗应以扶正祛邪为原则，扶正则以益气健脾为主，祛邪则以凉血解毒、化瘀通络为主。方中黄芪、白术益气健脾，使中焦运化有权，土旺则木无横逆侮之；水牛角、生地黄直入营分，凉血泄热，除血中热毒；虎杖、半枝莲清热解毒，与水牛角、生地黄相伍，使凉血解毒之功著；赤芍、牡丹皮化瘀通络，避免热毒与血胶结不去；血中热毒稽留日久，伤及肝阴肝血，故用柴胡配合生地黄、赤芍养肝疏肝、滋养阴血；丹参凉血活血，配合牡丹皮、赤芍，以加强活血化瘀通络之功，使瘀血去而新血生；甘草合黄芪、白术益气健脾，合虎杖、半枝莲清热解毒，且有调和众药的作用。诸药合用，共奏益气健脾、滋阴养血、凉血解毒、化瘀通络之功，切中本病正虚邪恋之病机，使邪去而正安，则诸症得除。
本研究表明，自拟益气解毒化瘀汤治疗难治性丙型肝炎疗效优于西药组，对中医证候积分和HCV RNA载量的改善优于西药组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示益气解毒化瘀汤能明显改善患者的临床症状和体征，且具有一定的抗病毒作用。
ALT是肝功能损害敏感的检测指标之一，亦能反映丙型肝炎的治疗效果。对于丙型肝炎的治疗，除了清除和抑制HCV，还需有效改善肝功能和减少肝组织的炎症、坏死，以减少肝硬化的发生[9]。本研究表明，中药组能降低患者ALT水平，与西药组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明益气解毒化瘀汤可能通过改善肝脏细胞功能，降低免疫功能损害，进而减少肝脏组织的炎症和坏死，从而达到治疗目的。
参考文献：
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（收稿日期：2015-03-14；编辑：陈静）