【摘 要】：腮腺肿瘤为颌面部发生率较高的肿瘤，该肿瘤一般为良性肿瘤，通过手术切除的方式能够取得较好的治疗效果。过去通常采取的手术治疗方式是解剖面神经并切除腮腺浅叶或全叶和肿物切除方式。但是这种切除肿瘤方式存在一些缺陷和副作用，诸如手术部位容易留瘢痕，不能根除肿瘤细胞易复发，或者导致面瘫、Frey综合征及涎瘘等。因此，临床提出功能性腮腺肿瘤外科手术，也就是于围手术期保证肿瘤能够被完全切除的基础上，采取个性化的肿瘤切除方式，最大限度的减少肿瘤以外的切除，以及减少对周围组织的损害，改善病人术后的生活质量。现将结合我院实际情况，通过查阅中国知网、万方等相关文献资料，综述功能性外科手术治疗腮腺良性肿瘤的研究进展。
【中图分类号】R739.81 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）05--01
腮腺作为人体中最大的唾液腺，结构相当复杂，组织构成成分众多，因此腺体出现肿瘤的时候其组织学来自于不同地方，其中大部分来自于上皮组织，少部分来自于间皮组织。根据统计[1]显示有80%的腮腺肿瘤属于良性的，80%以上的肿瘤发生于腮腺浅叶，最为常见的是多形性腺瘤和Warthin瘤。在临床治疗中，采取手术切除的方式是最为有效的。自二十世纪末至今，为了尽可能的保留腮腺功能，手术切除治疗腮腺肿瘤的方式已经得到很大改进。回首过去一百多年的腮腺肿瘤手术的发展历程，良性肿瘤的切除范围从最初的单纯摘除术（剜除术）到后来的腺叶切除术，再到现在所采取的功能性腮腺部分切除术，这并不是一个简单的从小到大又从大到小的简单重复过程，更不是技术倒退的过程。在过去的许多年中，临床对腮腺解剖和多形性腺瘤病理性质认识还不够深入，因此在手术过程中主要采取单纯切除的方式，但是自二十世纪末至今，随着科学技术的不断进步发展以及临床经验越来越丰富，功能性外科手术应运而生[2]。
1 腮腺手术方式的选择
腮腺肿瘤病人采取手术切除的治疗过程中，常常会累及到面部的神经组织，如果在手术时稍有不慎就会有损伤到神经，导致面瘫。此外，手术过程中如果肿瘤出现破裂，很容易出现肿瘤种植性复发。腮腺的位置为颜面部，为了尽可能地减少手术对美观的影响，手术要求非常精细。过去手术治疗良性腮腺肿瘤的方式为切除肿瘤组织和腮腺浅叶或者将整个腮腺全部切除，因此手术治疗后面部会出现凹陷以及腮腺功能缺乏等。过去所采用的手术切口大多是“S”形，这种切口愈合后容易产生明显的瘢痕，影响美观。除此之外，在手术的过程中，常常会损伤耳大神经，致使耳垂失去知觉。腮腺肿瘤切除手术比较多见的并发症还包括味觉出汗综合征。功能性外科手术是将肿瘤连同周围0.5cm-1.0cm的正常腮腺一并切除。保留了腮腺导管及大部分腮腺组织，且较少将面神经解剖分离，能够最大限度的保留腺体功能和有效减少肿瘤复发、神经损伤以及涎瘘等并发症。
2 切口美容处理
腮腺肿瘤在进行外科手术切除肿块过程中，颌面部的大部分区域都是手术区，例如颊区、腮腺咬肌区、颞区、耳区、颧区等，这些部位都和面部的表情、咀嚼、吸吮活动、协助口唇活动等存在有密不可分的联系，而且面颊部的饱满程度和形态决定着面型美容与否。过去采取的传统手术治疗腮腺肿瘤很容易出现面部留下明显的疤痕或者面部凹陷、耳廓或耳垂背部失去知觉以及面部瘫痪等并发症。这样一来，大大影响机体的正常生理学功能，同时还会影响颜面美观，很多年轻患者尤其是年轻女性很难接受这种治疗结果。随着人们的生活水平越来越高，人们对美容切口的追求也日益提高，因此如何尽可能的减少腮腺肿瘤切除术后瘢痕对美观的影响，提高患者的满意度成为当今研究的热点之一。Appiani在1967年的时候提出美容切口的概念，该治疗效果有效减少了瘢痕对美观的影响。[3]该切口的起点位于耳屏上方，沿游离缘内侧面向下至耳垂前皮肤皱纹， 绕过耳垂至耳后沟后向上至后沟三分之二的地方，再以 70°向下进入发际内大概1 厘米， 随后依据肿块的位置和大小在发际内加以延伸。这些切口主要是位于发际和耳后等一些比较隐蔽的地方，使可视瘢痕隐藏起来，减轻了病人的心里负担，提高病人的满意度和依从性。除此之外，在手术过程中医生可以根据肿块的大小和位置情况进行调整切口，缩小切口面积，减少术后并发症的发生[4， 5]。
3 面神经保护
面部表情肌主要由面神经支配，后者在颌面部有众多分支，具有非常重要的作用。在给腮腺肿瘤患者进行肿瘤切除过程中，保护面部神经已经成为当今手术的重点内容。在过去，因为对面部神经的解剖学认识还不够深入，手术过程中损伤面部神经，增加永久性面瘫的发病率。 近年来，随着技术的不断提高以及对面部神经的解剖学认识不断深入，避免面部神经损伤已经成为主要治疗目标之一。根据数据[6]显示，腮腺手术导致的永久性面瘫概率为1.9%～3.9%，暂时性面瘫概率为46.1%。手术时对面部神经进行解剖的方式有两种：一种是将面部神经主干至肿块周边分支进行解剖，使神经和肿瘤完全分开，这种方法又叫作顺行法；二种是对面部神经分支至主干进行逆行解剖，使神经和肿瘤加以分离，这种方法又叫作逆行法。研究表明逆行法比顺行法能减少正常腮腺组织的切除，是一种相对安全保守的手术方法。在腮腺肿瘤切除术过程中有许多因素对面瘫造成影响，比如解剖的方式、肿瘤组织的性质、手术部位出现炎症以及外科医生的经验、肿块的大小等等。但是这些因素中还没有发现哪些因素是最为关键的。有相关研究[6]称腮腺上部的组织比较薄弱，神经分支和肿瘤难以分离，因此在解剖过程中很容易损伤神经组织，而且肿瘤好发于腮腺前部，解剖时需要将更长距离的面神经解剖，除此之外，对于腮腺深叶肿瘤的病人一般都要将多条面神经分支解剖，这样一来便大大提高了解剖难度。肿瘤如果发生在腮腺上部或者前部，亦或是深叶肿瘤时，都和面神经存在密切的联系，造成手术过程中解剖难度加大以及手术范围增加，最终损伤更多的面神经。因此，该学者指出，手术切除治疗腮腺肿瘤时，肿瘤发生的位置是导致面瘫的主要因素。另外，有研究称[7]在腮腺部分切除术中采用超声刀切除的方式可以减少面神经的损伤，在手术过程中如果不小心切断了面神经需要考虑将切断的神经重新接合起来。一旦出现损伤，神經的恢复相对缓慢。在这个过程中，因为面部神经没有传递功能，其所支配的表情肌长期处于无刺激状态，因此有可能出现肌萎缩，丧失功能。如果适当地加以训练表情肌功能，能够加快神经的修复，减少表情肌萎缩的发生率[8， 9]。
4 保留腮腺组织及导管
腮腺在分泌唾液的过程中主要由腺体组织细胞进行合成分泌，然后通过腮腺导管排入口腔，使口腔黏膜润滑，从而保持口腔卫生。以前，给患者切除腮腺肿瘤时常常将和肿瘤无关的腺体部分切除掉，因此术后患者出现较大的不适应感，出现并发症的概率也比较高，如面瘫、畸形及瘢痕等发生风险。而现如今采用的功能性外科手术将腮腺肿瘤切除之后，仍然保留腮腺的实质部分和导管部分，这样一来能够有效保护腮腺的原有功能，同时还可以减少组织损伤以及面部凹陷的发生率。有研究人员研究证实[10]对患有腮腺尾叶良性肿瘤的病人，采取功能性手术的方式进行切除肿块，能够使涎瘘现象显著减少，减轻面部凹陷程度，减少耳廓区麻木感发生的概率。但由于保留有分泌唾液的功能腮腺组织，所以病人术后依然有出现涎瘘的可能，导致切口的愈合时间延长，或者发生炎症，为此还需要做好相关的预防工作。例如在手术过程中把剩余的腮腺残端进行结扎，避免唾液流出，手术结束后进行加压包扎切口，能够缩短组织的愈合时间，同时还需要病人清淡饮食，避免摄入一些刺激性的食物，以此降低涎瘘风险最。据统计[11]腮腺肿瘤病人在手术治疗之后发生的涎瘘概率大约为4～14%。对于涎瘘的处理原则是尽可能的减少腺体分泌唾液，明确区分永久性涎瘘和早期涎瘘。有境外研究学者对用A型肉毒毒素来治疗早期涎瘘的病人，取得良好的效果， 而且这种治疗方式危险性低；但是对于永久性涎瘘，需要采取放射治疗。
5 保留耳大神经，避免或减轻耳垂麻木
在过去采用手术切除的方式治疗腮腺肿瘤的病人时，往往没有注意到术中对耳大神经的损伤，造成耳部皮肤失去知觉。但是从当前的情况来看，功能性手术治疗时要求医生要重视对耳大神经的保护，以保证病人的术后生活质量。 李军等[12]将腮腺肿瘤病人按照随机分配的方式分成两组，一组保留耳大神经后支，一组切断而大神经后支。实验结果显示，这两组病人在术后都出现局部的耳部皮肤麻木，但是保留耳部神经后支的病人组大部分能够重新获得知觉，而切断耳部神经后支的病人组无法恢复。因此得出，耳大神经后支对恢复感觉功能具有非常的作用。 俞辉明等[13]对手术过程中的腮腺肿瘤患者的耳大神经布局情况加以全面解剖和观察，并且保留耳大神经的完整性，结果发现其分支、分布都有一定的规律可循，术后支配区感觉大部分在三个月内就能够重新获得知觉，因此提示在手术过程中应该尽可能的避免切断耳大神经。
6 保留腮腺咬肌筋膜，降低味觉出汗综合征的发生率
采用功能性外科手术的治疗方式进行治疗腮腺良性肿瘤患者，虽然已经尽可能的减少正常腺体组织的切除，但是依然无法完全避免面肿块的切除而导致的面部凹陷或者面部畸形，而且把肿块找出来之后交感神经和副交感神经受损的部位发生错位连接而再生愈合，当有味觉刺激的时候耳颞部皮肤出现汗液或者潮红等，即Frey’s综合征。此症状是在1923年的时候被Lucy Frey第一次描述，根据有关的Frey’s综合征的一种学说认为，当腮腺嚼肌筋膜受到损害的时候会造成交感和副交感神经交叉连接，然后愈合。有研究学者报道[14]在对52例进行手术切除治疗的腮腺肿瘤病人中，把他们的嚼肌筋膜进行缝合连接之后可以有效避免Frey’s综合征的发生。通过随访的方式观察这52例病人，发现Frey’s综合征发生的概率只有5.8%。如果病人腮腺肿瘤还没有进展为恶性或者还没有侵犯到腮腺嚼肌筋膜，在手术过程中应该保留腮腺嚼肌筋膜，如果术中不慎损伤到筋膜，应该及时加以修复，避免出现神经错位愈合的发生。有一部分学者通过采用阔筋膜、胸锁乳突肌进行填充的方式，得到良好的效果。
7 讨论
腮腺良性肿瘤功能性外科手术的治疗原则是能够将整个肿块完全切除的基础上尽可能保留腺体的正常组织和周围组织，保证患者的术后生活质量。通过调查发现，从近几年的情况来看，腮腺良性肿瘤的治疗技术已经取得很大进步，主要为并发症的发生率大大降低以及腮腺功能保留完好。笔者相信，随着医学技术的不断进步和发展，以及对腮腺肿瘤研究的不断深入，功能性外科手术会越来越成熟，应用越来越普遍。
参考文献
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