【摘要】 目的：观察单纯肿物切除与腮腺部分切除加面神经解剖治疗腮腺良性肿瘤的效果。方法：回顾性分析2013年1月-2016年12月本院行腮腺良性肿物手术治疗的86例患者的临床资料。根据术式不同分为观察组（行腮腺部分切除加面神经解剖术）和对照组（行单纯肿物切除术），各43例。观察两组手术前后唾液功能、术后味觉出汗综合征发生情况、手术情况、并发症和复发率。结果：手术前后，两组唾液功能的组内与组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组（P<0.05）；观察组术后复发率2.33%，明显低于对照组的16.28%（P<0.05）；两组味觉出汗综合征发生情况、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且均无重度味觉出汗综合征发生。结论：对于良性腮腺腫瘤，腮腺部分切除加面神经解剖术的临床疗效、术后并发症等情况与单纯肿物切除无明显差别，但是能够明显降低患者术后复发率。
【关键词】 腮腺良性肿瘤； 单纯肿物切除； 腮腺部分切除； 面神经解剖
【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of simple tumor resection and partial parotid resection and facial nerve anatomy in treatment of benign parotid tumors.Method：The clinical data of 86 patients with benign parotid masses treated by surgical treatment in our hospital from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to the different surgical methods，they were divided into observation group（partial parotid resection and facial nerve anatomy） and control group（simple tumor resection），43 cases in each group.The saliva function before and after operation，the occurrence of postoperatively gustatory sweating syndrome，operation conditions，complications and recurrence rate were observed between two groups.Result：Before and after operation，the saliva function of intra group and inter group in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The operation time in observation group was longer than that in control group，and intraoperative bleeding volume in observation group was more than that of control group（P<0.05）.The recurrence rate of observation group was 2.33%，which was significantly lower than 16.28% of control group（P<0.05）.The gustatory sweating syndrome and complications in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），and no severe taste sweating syndrome occurred.Conclusion：For benign parotid tumors，there is no significant difference in clinical efficacy and postoperative complications between partial parotid resection and facial nerve anatomy，but it can significantly reduce postoperative recurrence rate.
【Key words】 Benign parotid tumor； Simple tumor resection； Partial parotid resection； Facial nerve anatomy
First-author’s address：Meizhou People’s Hospital，Meizhou 514000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.016
腮腺肿瘤是临床常见的外科疾病，其中80%为良性肿瘤，且其中大多数位于腮腺浅叶，外科手术切除为主要治疗手段[1]，但是对于腮腺浅叶的良性肿瘤是否需要切除腮腺成为临床研究的课题[2]。如果将肿瘤和腮腺全部切除，有可能发生味觉出汗综合征、耳垂麻木及术后耳垂区凹陷等并发症，因此近年来对传统的腮腺切除术进行了改良，行腮腺部分切除加面神经解剖术[3]。为了观察单纯肿物切除术与腮腺部分切除加面神经解剖术的临床疗效，本文对2013年1月-2016年12月到院进行治疗的86例腮腺良性肿物患者的临床资料进行了回顾性研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月-2016年12月本院行腮腺良性肿物手术治疗的患者86例的临床资料。纳入标准：经术后病理确诊为腮腺良性肿瘤的患者；无相关手术禁忌证；病例资料完整，随访资料健全者[4]。排除标准：严重的心、肝、肾等脏器功能不全的患者；严重、未控制的高血压、糖尿病患者；既往腮腺有过手术史、外伤史的患者；合并血液、免疫等系统性病变的患者；合并恶性肿瘤的患者[5]。根据术式不同分为观察组（行腮腺部分切除加面神经解剖术）和对照组（行单纯肿物切除术），各43例。本次研究已经通过医院伦理委员会研究批准。
1.2 方法
1.2.1 观察组 行腮腺部分切除加面神经解剖术。麻醉方式均选择插管全麻；患者肿瘤多位于耳垂下以及耳后，术式为：从颧弓后角绕耳垂至乳突尖转向下前，绕下颌角至舌骨大角水平作“S”形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、颈阔肌，在腮腺嚼肌筋膜深面锐性向两侧翻开皮瓣至腮腺前缘，然后钝性翻瓣至咬肌前缘1 cm，便于暴露腮腺上、前、下缘，肿瘤边界充分显露，腮腺咬肌筋膜尽量完整保留，肿瘤位于耳前或腮腺导管水平以上者，行耳前拐杖切口；肿瘤位于耳前但处于腮腺导管水平以下者，行“C”形切口，即弧形切口，切开方式同上所述；对于耳垂下和耳后的腮腺肿瘤，解剖面神经主干和分支即可，对于耳前腮腺导管水平以上的腮腺肿瘤，解剖面神经颧支和颞支即可；对于耳前腮腺导管水平以下的腮腺肿瘤，解剖面神经下颌缘支和颈面干即可。解剖时沿面神经鞘膜走向钝性分离腮腺组织，使用血管钳打开组织隧道。腮腺主导管注意予以保留，选择距离腮腺肿瘤边缘5～10 cm部位将正常的腮腺组织进行结扎，然后切断腮腺，残端缝扎，将肿瘤和部分正常的腮腺组织切除后复位皮瓣，远离面神经放置引流管，逐层缝合，关闭创面，48 h后如无异常撤掉引流管，加壓包扎。
1.2.2 对照组 行单纯肿物切除术，不行面神经解剖。麻醉方式和切口选择方式同观察组。逐层切开皮肤、皮下组织，在腮腺嚼肌筋膜深面向两侧翻开皮瓣，将肿瘤边界充分显露，将肿瘤完整切除，部分病例切除肿物边缘粘连的部分腮腺组织，复位皮瓣，远离面神经放置引流管，逐层缝合，关闭创面，48 h后如无异常撤掉引流管，加压包扎。
1.3 观察指标及判定标准 （1）唾液分泌功能：于术前、术后1周采用非刺激性唾液流量测定法对两组患者进行唾液分泌功能评价，患者清晨空腹清水漱口后，给予5 g石蜡咀嚼6 min，收集唾液量并进行记录。（2）味觉出汗综合征：术后1周对患者进行微量淀粉碘试验，测试时室温控制在24 ℃，将碘3 g、蓖麻油20 g加入无水乙醇200 mL中涂抹在患者术侧耳前及耳下皮肤，待液体干燥后，在涂抹液体的皮肤上撒少量淀粉，嘱患者咀嚼维生素C片3 min，观察患者涂抹液体和淀粉区域是否有潮红和出现情况。如果区域出现蓝色，则说明有出汗情况，为阳性；皮肤轻微改变为轻度；术区皮肤颜色发生明显改变但变化区域在2 cm2范围内为中度；颜色改变范围超过2 cm2范围为重度。（3）手术情况、并发症和复发率：观察两组患者手术时间、术中出血量；随访1年，观察面瘫、涎漏、耳垂区麻木等并发症发生情况以及肿瘤复发情况[6]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 观察组男31例，女12例；年龄19～75岁，平均（45.26±12.33）岁；病理分型：多形性腺瘤8例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）24例，单形性腺瘤3例，基底细胞腺瘤7例，乳头状囊腺瘤1例。对照组男35例，女8例；年龄11～81岁，
平均（45.81±12.29）岁；病理分型：多形性腺瘤11例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）24例，单形性腺瘤1例，乳头状囊腺瘤3例，基底细胞腺瘤1例，肌上皮瘤1例，神经纤维瘤1例，钙化上皮瘤1例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术前后唾液分泌功能比较 手术前后，两组唾液分泌功能组内与组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组味觉出汗综合征发生情况比较 观察组味觉出汗综合征3例（6.98%），虽多于对照组的2例（4.65%），但比较差异无统计学意义（ 字2=0.212，P=0.645），且均无重度味觉出汗综合征发生，见表2。
2.4 两组手术情况、术后并发症和复发率比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组（P<0.05）；观察组术后复发率2.33%，明显低于对照组的16.28%（P<0.05）；但两组术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
腮腺是外耳道前下方的富含脂肪组织的腺体组织，是人体的3对唾液腺之一，也是最大的一对唾液腺[7]。腮腺位于耳屏、下颌角和颧弓组成的三角区，其前部呈三角形或者不规则形，位于咬肌后缘浅面，深部位于下颌后窝内和下颌支的深面[8]。多种类型的肿瘤均可在腮腺区域发生，其中良性肿瘤发病率最高，占腮腺肿瘤发病率的80%。因为腮腺的大部分腺体和导管集中在腮腺的浅叶，所以腮腺浅叶是肿瘤的好发部位[9-10]。
对于腮腺肿瘤的治疗，临床以手术为主要手段[11]。术式主要有三种：单纯肿物切除术、传统腮腺摘除术以及改良腮腺切除术[12]。单纯肿物切除术是单纯剥离良性肿物，此术式对患者损伤最小，同时也减少了面瘫等术后并发症的发生[13]，但会导致腮腺肿瘤复发率明显升高，有数据显示，术后复发率可高达20%～45%[14]。传统的术式是采用腮腺浅叶或腮腺全叶切除术，这种术式虽然明显降低了患者肿瘤的复发率，但是术后会出现明显的并发症，如味觉出汗综合征、耳垂麻木，甚至面瘫，同时因为对腮腺导管的结扎导致患者患侧的腮腺功能完全丧失[15]。因此临床出现了很多改良术式，主要研究方向是保留部分腮腺功能、降低并发症发生率、减少术后肿瘤复发率。
虽然切除腮腺浅叶能明显降低复发率，但并发症发生率也会随之升高，因此近年来的改良术式在研究部分切除腮腺，但是如何既能够更多的保留腮腺功能，又能够避免复发，这就对切除的腺体有严格的要求[16]。目前认为避免复发的关键是切除肿瘤时留出足够的安全区，因此要对肿瘤侵犯的部位和面积有充分估计，一般认为距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm切除腺体是比较合适的部位，这就要求医生有丰富的临床经验，而且术前要对患者腮腺肿瘤的情况充分掌握。对于术后面部神经损伤等并发症的问题，术中面神经的解剖和保护就成为了关键。有文献报道与面神经损伤密切相关的因素主要有三点，分别是神经在术后暴露的程度和损伤、腺体的损伤程度以及术中的机械刺激程度。本研究中观察组术中会根据肿瘤所处的位置对面神经进行局部或全部解剖，对部分面神经分支予以保护，这种对面神经的处理方案明显的减少了对面神经损伤的概率，从而减少术后并发症的发生率[17-18]。味觉出汗综合征的发生目前认为是由于腮腺区域的副交感神经在术中切断后，再生愈合时与交感神经纤维端发生了错位，从而使术区部分范围内浮现出汗和潮红的症状，而在观察组的手术过程中，一方面切除部分腮腺，缩小了手术范围，另一方面对腮腺嚼肌筋膜进行保留，使其有效的发挥机械屏障作用，因此能够降低味觉出汗综合征的发生[19-20]。
本研究结果显示，手术前后，两组唾液分泌功能组内与组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明两种术式对患者唾液分泌功能均无明显影响。观察组味觉出汗综合征3例（6.98%），虽多于对照组的2例（4.65%），但比较差异无统计学意义（P>0.05），且均无重度味觉出汗综合征发生，说明两种术式对味觉出汗综合征的发生影响相似。观察组手术时间、术中出血量均高于对照组（P<0.05）；观察组术后复发率2.33%，明显低于对照组的16.28%（P<0.05），说明观察组虽然延长了手术时间，增加了术中出血量，但是明显降低了患者肿瘤的術后复发率。
综上所述，对于良性腮腺肿瘤，腮腺部分切除加面神经解剖术的临床疗效、术后并发症等情况与单纯肿物切除无明显差别，但是能够明显降低患者术后复发率。
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