【摘要】 目的：探讨腔镜下胸锁乳突肌始端切断松解术在小儿先天肌性斜颈中的临床应用价值。方法：对10例1～8岁斜颈患儿于患侧腋窝前缘顶端置入10 m套管针（trocar），在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头浅部及颈阔肌筋膜下建立皮下操作空间，充入CO2气体加压至6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分别在病变侧颈后近端锁骨上缘处及对侧胸壁近端锁骨下缘穿刺置入5 mm trocar至颈前皮下间隙，并置入分离钳与电凝钩，分次电凝横断胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头的肌纤维及周围的纤维结缔组织，直至显露出颈血管鞘与肩胛舌骨肌。术后第1天佩戴颈托进行矫正。结果：10例手术均顺利完成，无一例中转开放，术中术后无严重并发症及复发病例，手术时间为45～120 min，平均时间为55 min，术中出血较少，术后住院时间2～3 d，平均2.5 d，随访1～12个月，疗效满意。结论：腔镜下胸锁乳突肌切断松解术治疗先天性肌性斜颈疗效好，操作简单，真正做到颈部无瘢痕，具有一定的可行性和推广性。
【关键词】 先天性肌性斜颈； 胸锁乳突肌切断松解术； 腔镜； 儿童
The Clinical Analysis on the Sternocleidomastoid Cut Loose Solution Treatment of Congenital Muscular Torticollis under the Cavity Mirror/KONG Meng， WU Yu-rui， ZHANG Shi-song， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：115-118
【Abstract】 Objective： To discuss the clinical value of the sternocleidomastoid cut loose solution treatment of congenital muscular torticollis under the cavity mirror in child. Method：10 children with the age ranged from 1 to 8 years congenital torticollis were treated. A 10 mm trocar was inserted in the top of the front side armpit， the subcutaneous operating space was established in the sternal head of sternocleidomastoid， shallow head of clavicular， and platysma fascia， the subcutaneous space was established with CO2， inflation at the pressure of 6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。A 5 mm trocar was inserted in the subcutaneous anterior portion clearance， covering elastic separating plier and electrocantery， sternal head of sternocleidomastoid， shallow head of clavicular and the around fibrous connection tissue covering by the electric coagulation， up to appear neck rascular sheath and omohyoid. Postoperative 1 day wear neck collar was used to correct. Result： The operation was successfully completed under endoscope in all children and it was no serious complication reappear case in intraoperation and postoperation， the operation time range from 45 to 120 min， averaged 55 min， less intraoperative blood loss. 2-3 d was in hospital in postoperation， an average of 2.5 d， followed-up from 1 to 12 months showed satisfactory effect. Conclusion： The sternocleidomastoid cut loose solution treatment of congenital muscular torticollis under the cavity mirror has a good effect in a safe and relatively quick procedure. It provides a good cometic outcomes and avoids injure to neurovascular structures.
【Key words】 Congenital muscular torticollis； Sternocleidomastoid cut loose solution； Cavity mirror； Child
First-author’s address： Qilu Children’s Hospital of Shandong University， Ji’nan 250022， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.033
先天性肌性斜颈（Congenital muscular torticollis）是因为一侧胸锁乳突肌纤维化引起挛缩和变短从而导致患儿头部向患侧偏斜，下颌偏向健侧，颈部活动受到严重阻碍，它是小儿中最常见的先天性畸形之一，发病率约为0.3%～0.5%[1]，如果治疗不及时会逐渐引起头面部的继发畸形，患儿面部缩小，健侧面部狭长，颅骨畸形及双眼斜视。目前治疗肌性斜颈的主要手术方法是采用传统的胸锁乳突肌始端切断术，但是会在颈部留下永久性的瘢痕并伴有异常的活动以及伤口疼痛等缺点[2]。近几年来采用腔镜下胸锁乳突肌始端切断松解术治疗先天性肌性斜颈效果显著，它与传统手术方式相比而言，具有创伤较小，颈部不留瘢痕，术后恢复快等众多优点。本文选择本院微创外科于2012年1月-2014年8月采用腔镜下行胸锁乳突肌切断松解术治疗10例小儿先天性肌性斜颈病例，取得了满意的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例先天性肌性斜颈患儿，男6例，女4例，年龄1～8岁，平均4.4岁，左侧3例，右侧7例。入选标准：（1）查体：头偏向患侧，下颌转向健侧，颈部活动（尤其是屈曲活动）严重受限，患侧胸锁乳突肌短小而扁平，且弹性差。其中4例患儿（男2例，女1例）出现头面部不对称，患侧面部变短增宽，健侧面部狭长。（2）辅助检查：颈部彩超提示病变侧胸锁乳突肌的长度和厚度均有不同程度的缩短和变厚[3]。（3）手术指征：1岁以下的患儿经过3～6个月的物理治疗后（胸锁乳头肌被动伸展、推拿按摩、微波等），如果治疗不明显，并且年龄>1岁，无手术禁忌证。排除标准：排除锁骨骨折、先天性颈椎畸形、寰枢椎半脱位、眼源性斜视、中枢神经系统肿瘤、良性姿势性斜颈、颈部淋巴结炎等引起颈部活动受限的疾病[4]。
1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉[5]，待麻醉成功后，取仰卧位，患侧上肢外展，垫高肩部使头部偏向健侧，充分露出患侧胸锁乳突肌，于腋窝前缘顶端皮肤横纹处做1 cm切口，稍微游离至皮下组织层内，置入10 mm trocar，沿颈前缓慢分离皮下组织至颈阔肌筋膜下、胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头浅面构建皮下空间，并注入CO2气体，压力维持在6 mm Hg，流量为2 L/min，放入30°腔镜，在颈后近端锁骨上缘处及对侧胸壁近锁骨下缘处分别置入5 mm trocar至颈前皮下间隙，并置入分离钳与电凝钩，仔细分离疏松结缔组织，进一步扩大操作空间，并露出挛缩、纤维化的胸骨头与锁骨头。在距胸骨或锁骨1 cm处，左手持抓钳提起将离断的肌纤维束，右手用电刀分次、分层横断胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头的肌纤维束（注意不要损伤其下方的血管及神经），用电凝钩电凝肌肉出血点，再切断松解周围紧张的纤维组织，直到露出颈血管鞘及肩胛舌骨肌的肌腹。嘱麻醉医师协助缓慢旋转患儿头部至健侧，可以显示出胸锁乳突肌的内侧，外侧及下侧紧缩的纤维膜状组织，也可以用手皮外触摸紧缩的组织是否彻底松解，逐渐降低充气压力，检查伤口无出血后缓慢退出腔镜头并排出皮下气体，用5-0可吸收线缝合腋部稍大伤口，另外两处切口不用缝合，用医用胶粘合即可。不必放引流条，术后第1天即可佩戴颈托，一般需固定3～6个月，并每天坚持头颈部被动锻炼。
1.3 疗效判定标准 从功能上和美学美容两个方面进行疗效评价判定，可以分为：优秀：颈部活动正常，未见明显畸形，无头面部和颅骨不对称，术后随访效果好；良好：面部轻度不对称及颈部活动轻度受限，向健侧旋转颈部时稍有阻碍感，但不影响颈部活动，外观比较满意；差：颈部活动明显受限，头面部严重不对称，外观可以看到明显的畸形。
2 结果
10例患者均治愈出院，效果满意，手术操作时间45～120 min，平均55 min，术中出血量少，因为手术过程可以全程直视，术中没有损伤到周围大血管及神经组织，无中转开放手术。其中有1例患儿在操作时由于缺乏经验不慎将颈部皮肤电灼伤（轻微），半月后治愈出院，没有留下明显的瘢痕。另有1例术后当天出现同侧面部皮下气肿，术后第2天自行吸收，其余患儿术后1～3 d伤口处稍肿胀，无皮下出血及血肿，无切口感染，术后恢复良好，术后住院2～3 d，切口处不用拆线，术后第1天即可进行佩戴颈托及颈部功能训练。术后随访1～12个月并进行疗效判定，其中优6例，良4例，无效果差及复发者，斜颈均得已矫正，切口外观不明显，无明显的瘢痕，颈部活动不受限，皮肤组织弹性好，面部表情自然，无口角歪斜。
3 讨论
先天性肌性斜颈是小儿常见的先天性畸形之一，因为一侧胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩和变短从而导致患儿头部向患侧偏斜，下颌偏向健侧，颈部活动受到严重阻碍。病因目前仍不十分清楚，存在多种观点及学说，主要观点认为是由于肌肉供血不足、产伤肌肉出血、先天性畸形、胸锁乳突肌肌骨筋膜室综合征的后遗症等原因所导致[6]。但通过组织病理学发现，该病最基本的病理改变仍是肌内膜的胶原沉淀和成纤维细胞转移至单个肌细胞周围共同导致间质纤维化和肌肉的萎缩。一般1岁以下患儿通常采用推拿按摩、牵引、矫形支具等方法治疗，一般需坚持治疗6个月到1年，80%～90%可以获得满意的效果，如果治疗失败或效果差时则需要及时手术治疗[7]。手术可以恢复颈部运动功能，并能最大限度减少头面部、脊柱弯曲等畸形的发生[8]，但传统的开放手术最大缺点是会在颈部留下较长的、终身的手术切口瘢痕，严重影响了美观，会给患儿以后带来巨大的身体上和心理上的阴影。
近些年来国内外开展的腔镜直视下切断松解胸锁乳突肌技术具有微创、美观和术野暴露清晰，术后并发症少等许多优点，Huang等[9]最早报道了腔镜治疗5例先天性肌性斜颈的患儿，认为腔镜治疗斜颈具有切口较小，出血量少，术后并发症低等许多优点。另外Burstein[10]报道了85例腔镜下治疗儿童先天性肌性斜颈的临床体会，也认为内镜手术伤口较小，隐蔽性好，疗效满意，对儿童患儿特别适合。国外Sasaki等[11]介绍了通过耳廓后面乳突发际边做小切口的腔镜治疗斜颈的手术方法去切断、松解胸锁乳突肌下极，获得了良好的治疗效果，美容方面也令人满意，但对于那些颈部挛缩或者严重变形的患者，在通过皮下时可能发生变形扭曲，很可能会伤及较大的神经及血管。Swain[12]使用腔镜经腋部入路治疗斜颈儿童，术后效果良好，外观满意，能有效避免了神经、血管的损伤，但缺点是操作路径较长，对于切断肌肉难度稍大。李龙等[13]改进了手术方法，同样在腋部放置腔镜，但不同点是直接在胸锁乳突肌的两侧置入trocar，不但缩短了手术路径，手术视野清晰，而且周围的神经、血管等组织避免了损伤。
笔者采用对10例先天性肌性斜颈患儿患侧腋窝前缘顶端、颈后近端锁骨上缘处及对侧胸壁近锁骨下缘处置入Trocar，既缩短了手术径路，手术视野也变得更清晰，操作变得更加容易，节省了手术操作时间，切口比较隐蔽，不容易发现，术中不用切断颈阔肌，又可避免损伤周围的神经、血管等组织，达到了很好美容美学效果[14]。
手术中需要注意的事项：（1）需要充分扩大游离皮下腔隙，尽可能提供较大的操作空间，这样操作起来更容易，在离断胸锁乳突肌后缘时要将肌纤维束提起，依次分层、分束的切断，从而能避免损伤颈部的血管、神经等组织。（2）皮下操作空间注入CO2气体时，压力应维持在6～8 mm Hg，不能太高，也不能太低，这样才能有效的避免产生皮下气肿以及纵隔气肿进而影响呼吸功能和血液循环功能。术中有1例患儿术后出现皮下气肿可能是由术前放置Trocar位置较浅、气体进入皮下引起的，除此之外，该患儿术后出现皮下气肿而无其他不适，未予特殊处理，次日自行消退。（3）在操作中，电凝钩的功率要小一点，不能太大，头端应该可以看到，这样才能避免烧伤皮肤，最好使用超声刀，因为超声刀相比起来更为灵活、简便、快速，这样能有效的避免热量扩散而不损伤其他周围组织。本组开始有1例患儿术中不慎将皮肤烧伤，这与手术操作熟练程度有很大关系，随后进行的9例患儿未再出现此情况，所以在手术中一定要谨慎。另外，电凝的功率在保证能充分止血的情况下尽可能开小（一般25～30 W），电刀头的金属部分必须要绝缘，可以在术前套一头皮针套管，前端仅留下2～3 mm的金属裸区即可，这样能有效的避免周围皮肤被烧伤，此患儿术后烧伤区积极给予外用解毒烧伤软膏，术后半月痊愈，未留明显瘢痕。（4）充分广泛彻底的松解挛缩组织能提高斜颈治疗效果，减少复发的可能性，以肩胛舌骨肌肌腹为标志去游离松解胸锁乳突肌周围紧缩的纤维组织，判断松解的是否彻底的一个方法就是可以用手在皮外触摸，这样更加直观。手术后要检查伤口有无渗血，其内一般不用放置引流条或引流管。
目前，在使用单极或双极切断松解胸锁乳突肌的手术方式上仍存在着一些争议。国内有学者采用单极松解手术方法治疗2～10岁斜颈患儿，获得了良好效果，认为处于此年龄的患儿胸锁乳突肌与周围组织粘连较松，术中容易分离，术后恢复较快，而且术后功能训练也能很好的配合，但对于重度的患儿建议使用双极[15-16]。Shim等[17]建议对于6岁及以上患儿采用双极治疗斜颈，有效率能达到80%以上，特别适合年龄大的儿童，但是术后创伤也大，容易损伤到血管、神经，所以不推荐常规使用。Gu等[18]通过对比发现，在使用单极和双极治疗斜颈手术上，比较差异无统计学意义。本组病例全部采用单极胸锁乳突肌松解术，短期随访效果比较满意，中、长期效果还需要进一步随访，笔者的体会是无论使用单极或者双极，患儿的安全是最主要的。另外，根据患儿肌性斜颈严重程度，具体情况具体分析，不能一概而论，在保证患儿安全的前提下，尽可能的提高手术治疗效果，这就要求做好充分的术前评估。
总之，腔镜下行胸锁乳突肌切断松解术治疗小儿先天性肌性斜颈不仅手术视野清晰，创伤小，疗效显著，而且术后恢复较快，并发症少，同时还具有非常好的美容效果。但缺点就是电刀切断胸锁乳突肌之后可能发生废用性萎缩，使左右颈部的肌性外观不太对称从而影响外观。最近有学者提出治疗斜颈最理想的手术方法是行胸锁乳突肌延长术，既可以纠正胸锁乳突肌短缩畸形，又可保留了胸锁乳突肌肌柱，术后外形非常满意，但目前国内外未见在腔镜下行胸锁乳突肌延长术的文献报道，是否可以在腔镜下行肌肉“Z”字行切断，同时做肌束延长缝合，这也是今后努力的方向。因此，对于1岁以上患儿必须手术治疗，这些患儿临床上常表现为颈部旋转障碍以及颈部侧屈与健侧相差大于15°，并且能触摸到紧缩的肌肉索带或者肿块，通过手术治疗，绝大部分患儿效果良好，症状能完全消失[19]。对于部分1岁以下的患儿，因为目前临床无法预期评估疾病的发展变化情况，以免以后发生面部、头颅畸形，从而在以后的治疗上造成困难，如果经保守治疗2～3个月后症状无变化或者斜颈改善不明显者，家属又有强烈的手术意愿，笔者认为也可以采用微创手术治疗，因为微创手术效果肯定，并且不会对患儿的身心健康造成伤害[20-21]，腔镜下行胸锁乳突肌切断松解术治疗先天性肌性斜颈值得推广应用，但这也要求术者必须具有扎实的颈部解剖基础和娴熟的腔镜操作技巧。
参考文献
[1]蔡威，孙宁，魏光辉.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：468-470.
[2]于忠勤，徐建国，石英佐，等.内镜下手术治疗先天性肌性斜颈11例分析[J].临床小儿外科杂志，2011，10（4）：282-283.
[3]姚一明，谢功能，祝伟宏，等.彩色多普勒超声对康复治疗小儿先天性肌性斜颈的动态效果评价[J].中外医学研究，2015，13（2）：41-42.
[4]范美丽，彭振居，邹炜，等.推拿加微波治疗先天性肌性斜颈200例疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（3）：28-29.
[5]顾珍梅，张海霞，刘海民.小儿腹腔镜手术50例的麻醉效果观察[J].中国医学创新，2012，9（32）：46-47.
[6]王大武，张德文.先天性肌性斜颈的研究及治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2006，14（21）：1634-1636.
[7]汤绍涛，毛永忠，童强松，等.腔镜下腋、颈部入路胸锁乳突肌松解术矫正先天性肌性斜颈[J].中华小儿外科杂志，2009，30（6）：353-356.
[8] Morgan E， Baum E. Longitudinal follow up study of ultrasonography in congenital muscular torticollis[J].Clinical Orthopaedics & Related Research，2002，103（10）：179-185.
[9] Huang M H， Cohen S R， Burstein F D， et al. Endoscopic pediatric surgery[J].Ann Plast Surg，1997，38（1）：1-8.
[10] Burstein F D. Long-term experience with endoscopic surgical treatment for congenital muscular torticollis in infants and children： a review of 85 cases[J].Plast Reconstr Surg，2004，114（2）：491-493.
[11] Sasaki S， Yamamoto Y T， Kawashima K， et al. Endoscopic tenotomy of the sternocleido mastoid muscle new method for surgical correction of muscular torticollis[J].Plast Reconstr Surg April，2000，105（5）：1764-1767.
[12] Swain B. Transaxillary endoscopic release of restricting bands in congenital muscular torticollis a novel technique[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，2007，60（1）：95-98.
[13]李龙，付京波，刘钢，等.内镜下胸锁乳突肌切断治疗肌性斜颈的初步报告[J].临床小儿外科杂志，2004，2（2）：81-84.
[14]臧守骞，庄志杰.微创治疗先天性肌性斜颈28例[J].中国中西医结合外科杂志，2002，8（6）：438.
[15]刘景超，周丽，黄国玉，等.29例先天性肌性斜颈的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2005，13（15）：1197-1198.
[16]张志诚，王建设，马梦然，等.先天性肌性斜颈的综合治疗[J].中国矫形外科杂志，1999，6（1）：57-58.
[17] Shim J S， Noh S J， Park K C. Treatment of congenitalmuscular torticollis in patients older than 8 years[J].J Pediatr Orthop，2004，24（6）：683-688.
[18] Gu S， Lgarashi K， Noda H， et al. Frontal cephalometric analysis in the evaluation of facial asymmetry intoreicollis， and outcomes of bipolar release in patients over 6 years of age[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（9-10）：489-493.
[19]唐盛平，刘正全，全学模，等.胸锁乳突肌巨微解剖与先天性肌性斜颈病因的关系[J].中华小儿外科杂志，2001，22（1）：19-21.
[20]李正.小儿外科学（上册）[M].北京：人民卫生出版社，2001：339-341.
[21] Dutta S， Albanese C T. Transaxillary subcutaneous endoscopic release of the sternoclcidomastoid muscle for treatmengt of persistent torticollis[J].J Pediatr Surg，2008，43（3）：447-450.
（收稿日期：2015-11-17） （本文编辑：王宇）