[摘要] 目的 考察急診胸痛中心成立前后对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的疗效差异。 方法 按照时间段设立对照组、观察组，对该院未成立胸痛中心之前1年（2016年3月—2017年3月）的患者126例列为对照组，成立胸痛中心之后1年（2017年4月—2018年4月）的患者147例列为观察组。以两组患者的一般情况、首份心电图完成时间、经皮冠状动脉介入治疗支架置入及成功率、入门球囊扩张时间、平均住院时间、院内死亡率、人均住院费用等为观察指标进行比较，并进行统计学处理，观察胸痛中心对上述指标的影响。 结果 结果显示，患者首次医疗接触第一份心电图完成时间[对照组（6.11±2.53）min，观察组（3.47±1.39）min ]、入门球囊扩张时间[对照组（168.64±86.95）min，观察组（96.02±31.08）min]、平均住院时间[对照组（11.3±4.1）d，观察组（8.2±3.7）d]、人均住院费用[对照组（32 187±7 962）元，观察组（28 257±6 891）元]等项目比较，观察组显著优于对照组，差异有统计学意义（t=8.766、9.254、8.692、11.547，P=0.002、0.006、0.003、0.002 <0.05）。 结论 胸痛中心的建立有助于提高心肌梗死患者救治质量。
[关键词] 胸痛中心；急性心肌梗死；急症医学；急性冠状动脉综合征
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（b）-0074-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of emergency chest pain center on the treatment of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Methods The control group and the observation group were established according to the time period. For the year before the establishment of the chest pain center in our hospital （from March 2016 to March 2017）， 126 patients were listed as the control group， and one year（ from April2017 to April 2018 ） after the establishment of the chest pain center 147 patientswere included in the observation group. The general situation of the two groups of patients， the first ECG completion time， percutaneous coronary intervention， stent placement and success rate， entry balloon dilation time， average hospital stay， in-hospital mortality， per capita hospitalization costs， etc. were compared. And statistical processing， to observe the impact of chest pain center on the above indicators. Results The results showed that the patient"s first medical contact with the first ECG completion time [control group （6.11±2.53）min， observation group （3.47±1.39） min]， entry balloon expansion time [control group （168.64±86.95）min， observation Group （96.02±31.08）min]， mean hospital stay [control group （11.3±4.1）d， observation group （8.2±3.7）d]， per capita hospitalization cost [control group （32 187±7 962） yuan， observation group（28 257±6 891）yuan]， the observation group was significantly better than the control group， the difference was statistically significant （t=8.766， 9.254， 8.692， 11.547， P=0.002， 0.006， 0.003， 0.002 <0.05）. Conclusion The establishment of chest pain center can improve the quality of treatment for patients with myocardial infarction.
[Key words] Chest pain center； Acute myocardial infarction； Emergency medicine； Acute coronary syndrome
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 具有起病急、病情进展快、病死率高等特点，对于STEMI治疗，专业内公认的最佳方案是直接经皮冠状动脉介入治疗（ Percutaneous coronary intervention，PCI），PCI治疗STEMI作用效果有明显的时间依赖性，患者救治成功率、收益效果与接受PCI时间早晚呈正相关[1-6]。该院设立的急诊胸痛中心，是针对急性冠状动脉综合征患者接诊、分诊、检查、转运、监护、常规药物治疗和PCI为1体的救治工作单元。该文对该院未成立急诊胸痛中心之前一年2016年3月—2017年3月）的126例患者和成立胸痛中心之后1年2017年4月—2018年4月的147例患者进行回顾性研究，考察成立胸痛中心对STEMI救治的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院成立急诊胸痛中心前后各一年时间段内的STEMI患者分别纳入对照组和观察组，入院10min内死亡的STEMI患者，不纳入统计。该研究经过医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。对照组患者126例，其中男103例，女23例，年龄37～81岁，平均（59±9.7）岁。观察组患者147例，其中男116例，女31例，年龄35～83岁，平均（62±11.9）岁。两组患者的基础疾病分布等情況一致，比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组STEMI患者基础疾病临床资料见表1。
1.2 STEMI诊疗方案
STEMI诊断标准。按照中华心血管病学分会《急性ST段抬高型心急梗死诊断和治疗指南》等文献制定[7-8]，一般需具备下列3条标准中的2条： ①典型胸痛持续30 min 以上，缺血性胸痛临床病史；②心电图ST 段抬高；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度升高，或升高后下降。
对照组诊疗方案。按急诊绿色通道接诊，进行常规临床急救。患者由急诊科首诊医师接诊，完成首份心电图及相关标志物检查。诊断STEMI后进入心脏监护病房，进入导管室完成PCI。
观察组诊疗方案。按照急诊胸痛中心STEMI诊疗流程进行。重视时间节点管理，患者在院前急救即进入参考《中国胸痛中心认证标准》等制定STEMI诊治流程。院前急救即行心电图及相关标志物检查并信息回传，入院后绕行急诊科，即进入导管室完成PCI。
对照组、观察组所有患者行急诊冠状动脉造影前均予以阿司匹林300 mg 和氯吡格雷600 mg 负荷剂量的双抗治疗。
1.3 观察指标
观察两组STEMI患者一般情况、首份医疗接触心电图完成时间（First medicalcontact to electrocardiogram，FMC2ECG）、经皮冠状动脉介入治疗支架置入及成功率、入门球囊扩张时间（Door-to-balloon，简称D2B）、平均住院时间、院内死亡率、人均住院费用等指标，进行比较分析。
1.4 统计方法
采用PEMS 3.1 统计学软件统计处理数据。计量资料以（x±s）表示，计量资料均数比较采用t检验，计数资料率比较采用[n（%）]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PCI开展情况
对照组急诊冠状动脉造影显示正常冠状动脉患者15例，成功行直接PCI 手术患者111 例（ 88.1%）。观察组急诊冠状动脉造影显示正常冠状动脉患者16例，成功行直接PCI 手术患者131例（ 89.1%）。两组患者的PCI 成功率比较差异无统计学意义（χ2=0.946，P=0.725 >0.05）。
2.2 临床观察指标结果
比较对照组与观察组的第一份心电图完成时间、D2B总时间、平均住院时间、平均住院费用等指标，各项指标观察组显著优于对照组，数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组与观察组的院内死亡率分别为5.6%（7例）、3.4%（5例）。临床观察指标结果见表2。
STEMI观察组与对照组均未观察到因为药物不良反应等药物因素导致的治疗终止和其他影响STEMI治疗的因素。
3 讨论
胸痛中心的建设可以有效地缓解和改善STEMI病情急骤，病死率高的问题[4]。该文观察对该院急诊胸痛中心建立前后进行的回顾性总结比较显示，胸痛中心成立后，STEMI患者首份医疗接触第一份心电图完成时间、入门球囊扩张时间、平均住院时间、院内死亡率、人均住院费用等指标，显著优于胸痛中心成立前。国内多个作者的研究揭示，胸痛中心的建立显著节省了胸痛确诊时间，众所周知，PCI治疗STEMI作用效果有明显的时间依赖性，患者救治成功率、收益与接受PCI时间呈正相关[10]。基层医院创建胸痛中心对STEMI作用确切。陈国钦等[9]研究认为，改善胸痛中心就诊模式对STEMI患者再灌注时间有显著影响。罗志刚[11]研究认为，成立胸痛中心可以降低STEMI再灌注治疗时间，STEMI患者D2B时间达到（66.75±12.46）min、住院时间达到（7.46±2.81）d，均优于对照组（P<0.05），住院费用少于对照组，生活质量评分高于对照组，显著改善STEMI患者的健康质量和就诊满意度，该文观察数据住院时间（8.2±3.7）d与文献基本一致，但STEMI患者D2B时间（96.02±31.08）min与文献有差距。张磊等[12]研究认为，胸痛中心后对于STEMI患者的救治效果能够得到明显提升，STEMI患者第一份心电图完成时间（3.58±2.59）min，住院时间达到（10.15±4.16）d，均优于对照组（P<0.05）。该文观察数据第一份心电图完成时间（3.47±1.39）min，与文献基本一致，但STEMI患者住院时间优于文献报道。
文献显示[13]，冠状动脉闭塞时间达到18 min，即发生心内膜下心肌细胞坏死，闭塞时间达到3 h时，坏死区即扩大到全层2/3，达到6 h时，心肌梗死可能发展为透壁性心肌梗死。国内外的各种STEMI指南和共识均趋向于要求患者在90 min开始接受PCI治疗。文献研究显示，影响STEMI患者接受急诊PCI治疗的主要因素是对患者的延误，包括接诊医生到达时间、转运过程延误、化验检查时间延误、患者以及家属自身的认识不足、医保费用及患者经济条件限制等。该院急诊胸痛中心成立以前，虽然也对急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）的救治开通了绿色通道，但是由于院前诊断设备的欠缺、患者家属沟通、介入治疗科、影像检验等与急诊科协调等问题存在，该院D2B时间长达（168.64±86.95）min。急诊胸痛中心成立后，由医院主要领导担任中心主任，各相关科室主任担任中心成员，在人财物各方面对胸痛中心进行倾斜，尤其对院前急救的设备、人员的同质化培训下了力气，同时根据胸痛中心建设标准对STEMI患者就诊救治流程进行优化，一切围绕“时间维度”开展，极力减少各环节的时间消耗。目前该院D2B缩短为（96.02±31.08）min，证实胸痛中心模式可更好地使院前急救和院内各科室协调合作，时间压缩显著。虽然D2B仍然与高标准有差距[5-6，10-11]，但是相信随着工作的开展，流程的梳理理顺，D2B会得到进一步改善。
综上，1981年在美国巴尔地摩ST.ANGLE医院建立第一家胸痛中心，2002年美國胸痛中心协会（societyof chest pain center，SCPC）成立，实践证明胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，受到世界各国的青睐。目前美国的绝大多数胸痛中心的入门至球囊扩张时间D2B已经降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下[2]。我国从2005年开始，急性心肌梗死死亡率呈现快速上升趋势，临床上以胸痛为主诉症状的病人约占急诊内科患者的5%～20%[13-14]。《中国心血管病报告2016》统计数据表明，中国心血管病死亡已经是城乡居民总死亡原因的首位。在下步工作中，胸痛中心需要从多角度完善工作，包括人员培训、医疗不良事件处置、院前和院内救治流程规范化，加大社区健康教育，提高患者以及家属对胸痛疾病的认识，各方形成合力，达到疾病早期识别、快速诊断、早期治疗，把握最佳救治时间，从而降低死亡率，改善患者远期预后，提高生命质量。
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（收稿日期：2018-10-12）