[摘要] 目的 探讨评估质控管理对急诊智能分诊系统分诊流程的影响。 方法 本研究纳入2014年2月28日～2017年2月28日武汉大学中南医院急诊科就诊的成人患者急诊智能分诊系统数据，并按每12个月作为1个阶段，共分为3个阶段（阶段1为2014年2月28日～2015年2月28日，阶段2为2015年3月1日～2016年2月28日，阶段3为2016年3月1日～2017年2月28日）。系统使用中，质控管理小组定期汇报系统使用情况，急诊科医务人员间进行讨论、分析并督促改进。观察系统分诊流程整体使用合格率和分析不合格原因及比例。 结果 急诊智能分诊系统整体使用合格率从阶段1至3显著增加（P < 0.01）；系统使用不合格原因比例阶段1至3差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 在急诊智能分诊系统的应用过程中，质控管理可改进分诊流程，提高急诊工作效率。
[关键词] 质控管理；急诊智能分诊系统；急诊科；分诊
[中圖分类号] R0471 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0173-04
Quality control of triage in diagnostic procedure for emergency intelligent triage system
WANG Jing SHENG Liping ZHAO Yan JIANG Cheng
Emergency Center， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China
[Abstract] Objective To explore the impact of quality control management on the triage procedure of emergency medical intelligent triage system. Methods The data of emergency medical intelligent triage system in the Emergency Department of Zhongnan Hospital of Wuhan University from February 28， 2014 to February 28， 2017 was collected， and they were divided into three phases every 12 months （phase 1 was from February 28， 2014 to February 28， 2015； phase 2 was from March 1， 2015 to February 28， 2016； phase 3 was from March 1， 2016 to February 28， 2017. The usage of the system was reported by the quality control management team regularly， and the situation was discussed， analyzed and supervised by the emergency department medical staff. The overall use qualified rate and the reason of failure rate ratio were observed in the process. Results From phase 1 to 3 in the emergency diagnosis system， the overall use qualified rate increased significantly （P < 0.01）， the reason of failure rate ratio changed significantly （P < 0.01）. Conclusion In the application process of emergency diagnosis and intelligent triage system， quality control management team can improve the triage procedure and the efficiency of emergency work.
[Key words] Quality control management； Emergency medical intelligent triage system； Emergency Department； Triage
急诊分诊系统是指用科学的方法快速、有序地识别急危重症，并根据病情严重程度决定就诊优先顺序，充分利用医疗资源，减少死亡或致残[1-2]。目前国内急诊分诊仍以手工记录为主，影响急诊的质量和效率[3]。为提供更加优质高效的医疗服务，武汉大学中南医院（以下简称“我院”）急诊科与软件公司共同开发出急诊电子病历系统。该系统自运行以来，在早期和后续阶段，存在一些问题，包括医生工作量增加、工作流程不顺畅以及工作模式过渡困难等[4]。问题同样可能影响急诊智能分诊系统的分诊流程质量，从而延误治疗时机，危及生命[5]。因此，本研究通过收集急诊智能分诊系统应用初期的数据并分析，在科室成立持续监控和改进的质控管理小组，以观察评估质控管理对急诊智能分诊系统的分诊流程的影响。
1 对象与方法
1.1 对象及分组
本研究收集2014年2月28日～2017年2月28日就诊于我院急诊科的163 075例成人患者的急诊智能分诊系统就诊信息。根据急诊科的特点，每个季度的急诊看诊量和病种差别较大，本研究按照整年的时间划分，可以减少其他混杂因素。将就诊信息分为三个阶段，即2014年2月28日～2015年2月28日为阶段1，共49 642例；2015年3月1日～2016年2月28日为阶段2，共56 631例；2016年3月1日～2017年2月28日为阶段3，共56 802例。每个阶段持续进行相同的急诊智能分诊系统质控管理。
1.2 研究方法与资料收集
1.2.1 急诊就诊流程 患者就诊遵循标准的就诊流程：到达并挂号，患者接受分诊和完成登记，根据分诊级别就诊，实验室和影像学检查，最终去向（治疗后离院，留观或住院）。在整个就诊流程中，急诊智能分诊系统会自动记录每个节点的时间，不符合标准的患者分诊流程或时间点缺失的电子病历被认为智能分诊系统使用不合格。其中，护士分诊应用四级分诊标准：一级为濒危患者，需要立即干预；二级为危重患者，需要在15 min内给予医疗关注；三级为急症患者，需在30 min内诊治；四级为非急症患者，需在60 min内诊治。在智能分诊系统正式运行前，急诊科所有医务人员（医生和护士）接受3次标准培训，每次3 h。全体医务人员均经历为期2个月的试用期。
1.2.2 质控管理 本研究的组织者急诊科主任，建立了一个急诊分诊系统质量管理团队，即质控管理小组。小组成员包括兩名医生、两名护士以及两名研究生。质控方法：每周三上午由指定护士汇报上周电子病历系统使用情况，由科室主任主持全科人员讨论，分析原因并在质控小组的管理下督促改进。
1.2.3 资料收集 两名研究生负责收集急诊智能分诊系统的数据，分析三个阶段急诊智能分诊系统的使用合格率。收集的三个主要时间节点如下：①T1，到达并挂号（患者到达急诊科的时间点）；②T2，分诊患者和完成分级登记（分诊完成的时间点）；③T3，根据分诊级别就诊（医生初次评估的时间点）。
1.3 观察指标
观察2014年2月28日～2017年2月28日在不同时间阶段的同一研究观察指标，①急诊智能分诊系统的整体使用情况：系统分诊流程合格率；②急诊智能分诊系统中分诊流程不合格的原因及比例：未分诊（无T2）、未看诊（无T3）、未分诊和就诊（无T2、T3）和分诊滞后于看诊（T2在T3之后）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0进行统计分析。计数资料比较使用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 急诊智能分诊系统的整体使用情况
从阶段1到阶段3，整体使用合格率显著上升（P < 0.01），并且阶段1、2、3之间两两比较，整体使用合格率差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 分诊流程不合格的原因及比例
从阶段1到阶段3，系统使用不合格原因比例差异有高度统计学意义（P < 0.01），其中分诊滞后于看诊（即T2在T3之后）比例和未看诊（无T3）比例从阶段1到阶段3呈上升趋势，未分诊（即无T2）比例从阶段1到阶段3呈下降趋势；并且T2在T3之后、无T2在阶段1、2、3之间两两比较，系统使用不合格原因比例差异均有高度统计学意义（P < 0.01），无T2、T3和无T3在与阶段1比较，阶段2、3比例均增加（P < 0.05），但阶段2和阶段3间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 急诊分诊现状
急诊科是医院的临床一线，接诊患者的病情程度不同，需要医护人员快速诊疗。急诊分诊作为急诊诊疗的重要环节，是急诊高效安全运行的重要前提，而急诊分诊的效率和质量直接影响医护人员诊疗水平，进一步影响急诊患者的预后。然而，随着经济的发展和社会的进步，健康问题越来越受到关注和重视，医疗卫生的需求也越来越大，造成城市综合性三甲医院门诊就诊量大大的提高，急诊科的过度拥挤已经成为全球普遍问题[6]。在国外，澳大利亚在2004年的急诊医学会上评估报告并高度重视了急诊科拥挤问题[7]；而在两年后，美国医学机构（institute of medicine，IOM）发布报告，认为急诊医学在未来将要面临的最大挑战就是急诊科拥挤现象[8]。在国内，形势同样严峻，一项数据调查显示，在急诊科真正需要在急诊就诊的患者仅占急诊就诊总人数的1/5，而其余的大部分人为“非急诊患者”[9]，造成急诊科的患者滞留人数增加。而另一方面，在急诊科，患者多为突然发病，病情凶险，疾病会给患者的生理及心理造成双重打击，患者就诊迫切，长时间的等待极易使其产生烦躁、焦虑等负性情绪[10]，从而影响患者及家属的依从性，对医护人员造成新的压力和困难。这一系列问题均严重影响着急诊诊疗水平。
3.2 急诊智能分诊系统的引入及优缺点
随着医院信息化时代的来临，为了便捷管理患者，提高诊疗效率，优化诊疗质量，急诊科引入了急诊电子病历系统，实现急诊分诊系统的智能化。我们首次在国内提出“门急诊结构化电子病历系统”的方案并于2014年2月起在我院急救中心临床投入初期使用。
急诊智能分诊系统是该系统中的一项重要环节，通过由分诊人员输入的简单病情特征和容易获取的体格检查指征对患者的病情进行危重程度的分级，电脑自动记录整个分诊流程的时间节点，从而指导下一步的诊疗方向。该系统不仅实现分诊分级标准化，同时对于不同级别医疗机构的诊疗现状进行调查管理、数据收集与分析，全面提高急诊诊疗综合水平。
但是，在急诊智能分诊系统运行的早期及后续阶段可能存在一些不可预测的问题，比如：急诊智能分诊系统的使用加快了就诊效率，就诊量增加[11]，导致分诊人员相对减少，分诊质量难以保证；由于习惯于传统的分诊模式，医务人员在工作方式上不易转变，他们可能更愿意凭经验分诊患者，而不是严格按照急诊智能分诊系统的分诊流程，从而影响分诊质量；急诊患者往往病情危急凶险，让急诊患者能够尽快就诊就成为急诊科医疗过程中尤为关键的问题[12]，而为了加快就诊频率，可能会使分诊人员简化或逾越急诊智能分诊系统分诊流程，造成急诊智能分诊系统分诊流程的不合格完成[13]。所以，在急诊智能分诊系统的临床运行初期，需要进行持续的质量控制管理，从而达到预期良好的效果；在临床应用时期，需要对急诊智能分诊系统的整体使用合格情况进行评估，对不合格原因进行系统分析思考，为未来的质量改进提高依据。
3.3 急诊智能分诊系统临床应用中的质控分析
本研究发现，急诊科阶段2、3的急诊总就诊量均较阶段1显著提高，而阶段2与阶段3的急诊总就诊量差异较小，可能是在质控管理的作用下，早期急诊分诊的智能化，给整体医疗服务带来了便利，增加了院内总就诊量，而随着急诊智能分诊系统的延续使用，这种优势减弱，院内总就诊量增加量减少；另外，急诊智能分诊系统整体使用合格率随着时间推移，从阶段1到阶段3逐年呈现显著的上升趋势，质控管理对系统使用合格率有积极推进作用；但是，急诊智能分诊系统整体使用合格率的绝对值较低，质控管理仍需持续改进加强。急诊智能分诊系统的不合格使用原因比例在阶段1到阶段3均有差异，主要体现在分诊流程的未完成比例的下降或延后补充完成比例的上升。造成分诊流程未分诊（无T2）的可能原因是患者病情危急，直接进入门诊或抢救室就诊，随着病情的发展或好转，直接住院或者离院，或医护人员在系统运行初期使用不习惯或不熟练导致未予记录，而分诊在看诊后（T2在T3之后）的可能原因是在危急重患已经提前接受治疗后医护人员根据患者的具体情况补录分诊。随着急诊智能分诊系统的深入使用和质控小组的持续监控，急诊智能分诊系统的整体使用合格率逐年增加，未分诊所占比例逐年减少，而滞后分诊所占比例逐年增多，而较之只挂号（无T2、T3）或弃诊（无T3）所占比例基本不变，可以得出智能分诊行为在逐渐增加，但分诊的准确性仍需进一步地改进。
急诊智能分诊系统的分诊流程（分诊并完成分级登记）较传统的手工登记分诊流程有一定的优势，包括使分诊更加系统化和科学化[14-16]，提高分诊的效率和患者就诊满意度。虽然智能分诊系统较传统方式有较大改善，但有研究表明[17]，急诊分诊的失误率为5.90%～8.37%，为了提高分诊质量和准确率，管理者必须加强分诊的过程管理，明确分诊过程的环节、关键质控点和影响分诊质量的因素[18-19]。国外有研究通过在患者候诊期间或当患者病情出现改变时，分诊护士对患者进行重新评估分诊，并对最初和后续的分诊情况进行记录[20]，来实现对分诊质量的改善管理。但这种方式对分诊护士要求较高，承担分诊工作的护士必须非常熟悉患者的诊治过程，才能准确重新评估患者进行再分诊，并且可能出现过度分诊的情况。国家卫生和计划生育委员会在2012年发布《医院急诊科规范化流程》（WS/T390.2012）[21]，规定通过结合临床症状和需占用急诊医疗资源数进行分级分诊，对急诊分诊系统有一定积极影响，但仍缺乏标准化、信息化的急诊分诊预检系统和完善的急诊分诊组织管理体系。由于目前国内尚没有统一的预检分诊系统和具体的操作程序，导致了护士成为分诊准确与否的主要决定因素，因而对分诊护士也有了更高的要求[22-23]。本研究质控小组通过以定期汇报形式，不仅可以对急诊分诊系统起到系统组织管理作用，对护士本身的专业性和技术性也会有所提高，本研究显示建立管理团队并对医务人员进行定期汇报可以改进急诊智能分诊系统的分诊流程，提高急诊智能分诊系统的使用合格率。
3.4 急诊智能分诊系统的展望
随着急诊智能分诊系统的进一步深入，质控小组可使其更加规范化系統化，确保了大量的精准、可靠和全面的数据的产生，后续可通过对大数据收集整理进行全面的分诊相关临床分析研究。目前国内已经有少量急诊临床分诊的相关数据的分析[24-27]，但具有一定的研究局限性和系统差异性，国内我院是首位使用结构化电子病历系统，并且正式运行至今，产生的大量临床数据。因此，在此前的预检分诊工具的基础上和急诊常见症状相关分析[28-30]，基于三年结构化急诊电子病历系统的急诊临床数据的收集统计，可作进一步急诊医学科人员和科室管理制度方面研究。
在本研究中，由于医疗工作的特殊性，采用自身对照，而未采用随机空白对照，因此不能完全排除系统使用熟练度对研究结果的影响。
总之，急诊智能分诊系统影响了急诊科传统的工作方式，提高了分诊系统分诊流程的质量，增加了系统使用合格率。虽然质控管理对改进急诊智能分诊系统的分诊流程，提高分诊系统的使用合格率有一定积极的影响，但急诊分诊系统使用合格率仍然偏低，仍需要持续的质量控制管理。
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（收稿日期：2018-02-01 本文编辑：张瑜杰）