摘 要 目的：探讨闭合性腹部损伤合并全身多发伤的诊断治疗经验。方法：回顾分析48例闭合性腹部损伤及合并全身多发伤患者的临床资料：腹部单发脏器损伤34例，两个及以上脏器损伤14例，合并胸、颅脑或四肢骨折23例。结果：保守治疗5例，手术治疗43例，治愈出院43例，死亡5例。结论：多发创伤在诊断上容易造成误诊或漏诊，应进行症状、体征和影像学检查，以及相关化验检查，必要时进行腹腔诊断性穿刺、腹腔镜检查，在治疗上则既要照顾不同脏器损伤的特性，又要注意全身情况，需要分清轻重缓急，处置合理有序，及时实施有效的复苏，提高救治成功率。
关键词 腹部闭合性损伤 多发伤 诊断 救治体会doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.095
由于交通事故及其他意外事故频发，腹部外伤患者在近几年迅速上升，其中一部分为闭合性损伤合并全身多发伤，伤情严重复杂，若诊断治疗不及时易导致严重后果，危及患者生命，2000～2010年收治闭合性腹部外伤合并全身多发伤患者48例，对其分析总结救治过程中的经验体会，现报告如下。
资料与方法
本组患者48例，男32例，女16例，年龄10～85岁，平均55岁。受伤原因：交通事故伤43例，坠落伤3例，打击及挤压伤2例。伤后至入院时间15分钟～8小时，平均2小时，损伤情况：腹部单脏器损伤34例（70.8%），其中脾脏19例、肝脏10例、肠管4例，胰腺损伤1例，2个及以上脏器损伤14例（29.2%）。合并伤23例（47.9%）：颅脑损伤13例，胸部损伤6例，四肢、胸腰椎或骨盆骨折14例。
诊断方法：患者均有明确的外伤史，常用的检查方法有B超、X线或CT检查以及腹腔穿刺、血液尿液检查，近年来腹腔镜技术的提高为闭合性腹部损伤的诊断治疗提供了不错的选择，本组23例行B超检查示，腹腔积血积液18例，B超定位腹腔穿刺抽出血液10例。行X线片检查示血气胸6例，骨盆骨折及四肢多发骨折14例。行头、胸、腹部CT检查42例：肝脾破裂29例，肾挫裂伤2例，腹膜后血肿2例，胰腺损伤1例，肺挫伤2例，颅内血肿8例，挫裂伤5例。行急诊腹腔镜检查4例。
治疗方法：本组保守治疗5例，行手术治疗43例，其中行脾切除15例，其中腹腔镜脾切除3例，修补4例，肝破裂部分切除2例，肝修补8例，肠破裂修补术3例，1例行腹腔镜检查示多处肠破裂中转开腹部分肠切除术。对伴有其他脏器严重损伤的处理：8例严重胸部外伤中开胸探查2例，6例行单纯闭式引流；脊柱骨盆骨折内固定各1例，四肢骨折内固定8例；颅内血肿手术清除引流5例。
结 果
保守治疗4例治愈出院，但有1例因颅脑损伤严重遗有神经精神障碍，1例死于严重复合伤。剖腹探查43例，治愈39例，死亡4例，死亡率9.3%，术中死亡1例，术后死亡3例，均死于多脏器损伤失血性休克，MODS。
讨 论
判定伤情明确诊断 由于受伤原因、部位以及是否伴有合并伤等情况，腹部损伤的临床表现差异很大，严重伴有休克、昏迷等症状，掩盖了其他脏器损伤的伤情，导致诊断时遗漏其他脏器损伤而延误治疗，后果极其严重，本组保守组1例死亡，就是因为漏诊颈部损伤所致，教训深刻，因此早期检查诊断应引起重视患者早期陈述的腹痛部位往往提示脏器损伤的所在部位[1]。轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征；而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态[2]，病史和体格检查结果是诊断外科疾病的主要依据[3]。为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗，这时要简要询问病史，掌握第一手资料：病史采集可询问伤者或护送人员、事故目击者，了解受伤的机制，它可以帮助发现一些部位的创伤，如腹部、脊柱和骨盆损伤；还要进行必要体格检查，同时给予必要的救治措施，如维护呼吸道通畅、开通静脉通道，输血补液及抗休克、暂时控制出血等。在病情稍稳定后，再连续多次重复进行查体，及必要的辅助检查，以及时发现新出现的症状和体征，不能满足早期的诊断，勿使遗漏。闭合性腹部损伤，诊断时要确定是否有内脏损伤，是否为多发性损伤。对全身多发伤早期出现低血容量性休克的患者，应高度怀疑有腹腔或胸腔脏器的损伤，尤其是颅脑外伤神志不清的患者更容易漏诊。诊断性腹腔或胸腔穿刺是一种简单可靠的方法，尤其对于严重损伤不能搬动的患者更为适用。为提高腹穿的阳性率，可在B超引导下进行。对于颅脑、胸腔或腹腔脏器多发损伤者，CT检查价值更高，可以减少过多的搬动，同时避免漏诊。随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜可对腹部闭合性损伤可及时快速做出诊断和处理，弥补影像学检查及一般检查的不足，而且可以使一些患者避免不必要的剖腹探查，优势明显。严格掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证，腹腔镜手术在急性腹部闭合性损伤的应用是可行的。
观察治疗：腹部闭合性损伤合并全身多发伤应首先处理致命伤，保证生命，抢救先后次序为：①胸部损伤；②腹部损伤；③颅脑损伤；④四肢及骨盆骨折。对于腹部多发伤，实性脏器器损伤比空腔脏器损伤更为紧急，因大出血有可能在短时间内导致死亡。在患者一般状况较好时，可先行保守治疗观察。
观察内容包括：①心电监护每15～30分钟检测1次呼吸、脉率和血压；②每0.5～1小时做1次辅助检查：血常规、B超、必要时CT复查；③每半小时进行1次腹部体征检查，注意有无移动性浊音、腹膜炎的体征。
一般治疗措施包括：①保持呼吸道通畅，建立静脉通路补液或输血，防治休克维持水电解质平衡；②疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应禁饮食、胃肠减压；③应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染。在观察过程中如果患者病情恶化，应及时进行剖腹探查。
剖腹探查指征：①有明显的腹膜刺激征；②腹穿阳性；③膈下有游离气体；④不明原因的休克；⑤腹部症状及体征加重[4]。探查需快速而全面，以止血修复引流为目的，同时不能漏诊多脏器损伤和同一脏器多处损伤的可能。对多个脏器严重复合伤，处理次序应先处理危及生命的严重损伤，按胸、腹、脑、脊柱、骨盆、四肢的次序进行治疗[5]。
术中注意：若诊断尚未确定，可作右侧腹直肌切口，如已确诊，则切口应接近伤处；切开腹膜后，用吸引器吸净腹腔内液体，可根据腹腔内容物初步判断损伤的性质和大致部位，按照一定的程序进行系统检查：先寻找破裂的血管及探查易出血的器官和组织，如肝、脾、肠系膜等，如发现出血灶，予以止血，再检查胃肠系统、盆腔、最后检查腹膜后间隙。探查必须系统、全面，以免遗漏损伤部位。对重伤病例，或合并低蛋白血症、贫血等情况的，应行腹膜外减张缝合。本组有6例腹部受伤合并急性血气胸的，均先行胸腔闭式引流后行剖腹探查术，开颅手术5例，其中腹部手术先于颅脑手术3例，1例腹部及颅脑手术同时进行，1例颅脑手术先于腹部手术，对于骨盆骨折合并后腹膜血肿的患者，在可以排除腹腔脏器损伤的前提下，一般可采取保守治疗。
手术后处理：术后要严密监护患者的生命体征变化，观察患者腹部症状，观察各引流管的情况并保持通畅，积极恢复血容量，维持血液动力学稳定，纠正凝血机制紊乱，维持水电解质平衡，应用抗生素预防控制感染，观察和预防并发症[6]。
参考文献
1 裘法祖.重视闭合性腹部外伤的几项简单而有效的诊断方法[J].临床外科杂志，2003，11（4）：201.
2 佟山，青巴图，额都，等.腹部闭合性损伤的诊断与治疗[J].吉林医学，2007，28（l6）：1745-1746.
3 唐程，罗济才.剖腹探查治疗腹部闭合性损伤63例体会[J].广西医学，2005，27（12）：2009-2010.
4 朱景波，谭斐，李静晓.腹腔镜在诊断和治疗腹部闭合性损伤中的应用[J].亚太传统医药，2009，5（4）：89-90.
5 王一镗.严重创伤救治策略[J].中华创伤杂志，2005，21（1）：32.
6 杨桂珍.严重腹部多发伤38例分析[J].岭南急诊医学杂志，2010，3（15）：311.