【摘要】 目的：总结原发十二指肠恶性肿瘤的病理类型、临床特征及诊治经验，提高对十二指肠肿瘤的诊治水平。方法：回顾性分析2000年5月-2011年5月收治的36例原发性十二指肠恶性肿瘤患者的诊断及治疗情况。结果：36例中上腹痛、腹胀30例，体重减轻25例，贫血24例，肠梗阻呕吐宿食15例，黄疸伴皮肤瘙痒12例，呕血、黑便10例，上腹部包块6例，其他3例。6例患者病变位于十二指肠球部；病变位于降部者21例，水平部6例，升部3例。十二指肠降部肿瘤中15例发生于乳头区。本组腺癌25例，类癌5例，平滑肌肉瘤4例，腺鳞癌1例，恶性淋巴瘤1例。结论：十二指肠肿瘤的诊断首选上消化道钡餐检查和纤维十二指肠镜活检，必要时应用内镜下超声、CT、MRI及PET-CT等辅助手段，根据肿瘤部位选择手术方式。
【关键词】 原发性十二指肠恶性肿瘤； 诊断； 治疗方式
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.067
原发性十二指肠恶性肿瘤发生率低，其发生、诊断及治疗等诸多方面尚缺乏统一认识。以原发性十二指肠恶性肿瘤多见，偶为继发性肿瘤。原发性十二指肠肿瘤好发于十二指肠降部及水平部，最常见于乳头部，病理上以腺癌为主。现对本院2000年5月-2011年5月收治的36例患者的临床表现、内镜诊断、影像学诊断、病理类型、好发部位、手术情况及误诊情况进行回顾性分析，以探讨本病的临床特点及诊治方法，旨在提高对此病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2000年5月-2011年5月收治的36例原发性十二指肠恶性肿瘤患者，男20例，女16例。年龄45~88岁，平均69岁，所有患者均经手术或内镜活检病理证实诊断。
1.2 研究方法 结合患者的临床表现、内镜诊断、影像学诊断、病理类型、好发部位、手术情况及误诊情况，加以分析总结。
2 结果
2.1 临床表现 上腹痛、腹胀30例(83.3%)，体重减轻25例(69.4%)，贫血24例(66.6%)，肠梗阻呕吐宿食15例(41.6%)，黄疸伴皮肤瘙痒l2例(33.3%)，呕血、黑便l0例(27.8%)，上腹部包块6例(16.7%)，其他3例(8.3%)，分别为颈部淋巴结肿大、急性胆管炎、十二指肠-结肠瘘各1例。
2.2 内镜诊断 本组资料示肿瘤发生于降部21例，球部6例。28例患者行上消化道电子内镜检查，其中16例诊断为十二指肠恶性肿瘤，并经活检病理检查证实，确诊率为57.1%，另有3例术前内镜下见肿物为炎性病变或溃疡性病变，但活检病理检查为炎性病，未能证实病变为恶性，后经术中冰冻快速病理检查证实为腺癌2例，类癌1例。6例患者因梗阻性黄疸行ERCP，因在十二指肠乳头区发现肿物，并经活检病理检查证实为腺癌。
2.3 影像学诊断 25例患者行上消化道钡餐检查。其中20例见肠壁僵硬、不规则充盈缺损、黏膜破坏、蠕动减弱或消失、肠腔狭窄或外压性肿物，病变检出率为80%。16例患者行CT或MRI检查，其中15例提示十二指肠区圆形或不规则软组织肿块影、十二指肠远端肠段梗阻、上腹部占位以及其他脏器转移瘤征象，病变检出率为93.7%，其中4例行胃肠多层螺旋CT扫描，均提示十二指肠肿物。14例患者行MRI检查，其中10例提示十二指肠或胆总管下端占位，病变检出率为74.1%。８患者行PET-CT检查，7例提示肠壁增厚，肠腔狭窄，4例提示占位病变和周围淋巴结肿大，1例提示肝脏和腹腔转移，局部核素聚集浓染。
2.4 实验室检查 36例患者行血清肿瘤标记物检测，19例(52.7%)单项或多项肿瘤标记物升高，其中CEA升高10例，CA199升高20例，CA125升高13例。15例梗阻性黄疸患者胆红素升高伴碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)升高，最后均诊断为乳头区癌；另有10例患者胆红素正常而ALP、GGT异常。24例患者贫血，血红蛋白<90 g /L。
2.5 病理类型 本组所有病例经内镜或手术病理检查证实为原发发性十二指肠恶性肿瘤，包括五种病理类型，依序为：腺癌25例，类癌5例，恶性胃肠道间质瘤4例，腺鳞癌1例，恶性淋巴瘤1例。腺癌25例(69.4%)，类癌5例(13.8%)，恶性胃肠道间质瘤4例(11.1%)，腺鳞癌1例(2.8%)，淋巴瘤1例(2.8%)。
2.6 好发部位 36例患者中，6例(16.7%)者病变位于十二指肠球部；病变位于降部者21例(58.3%)；水平部6例(16.7%)；升部3例(8.3%)；十二指肠降部21例，肿瘤中有15例(71.4)生于乳头区。
2.7 治疗情况 手术方式包括根治性(标准的胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰十二指肠切除术)18例。行胃空肠吻合、胆肠吻合和短路手术18例。
术前住院天数5~21 d，平均10.8 d。本组无急诊手术，行择期手术36例，术前定位为十二指肠肿瘤32例，准确率88.9%，误定位4例(壶腹部3例、空肠1例)；但能准确定位至十二指肠分段仅20例，准确率55.6%。术前均定性为原发性肿瘤，能对病理类型准确定性者仅16例，准确率44.4%，既能准确定位又能准确定性者12例，占33.3%。最常见的都是腺癌。
本组术后3例胰漏，2例胆漏，1例ARDS，6例术后胃排空障碍，1例腹腔出血，3例肝功能异常，6例腹水，2例胸水，3例腹腔感染，2例肺部感染，3例伤口感染，吻合口瘘1例，均经治疗康复出院。
3 讨论
原发性十二指肠恶性肿瘤相对少见，为消化道少见肿瘤，其占胃肠道肿瘤总数不足1%，占小肠恶性肿瘤的25%~45%[1]。原发性十二指肠恶性肿瘤早期缺乏特异性表现，又因十二指肠的解剖、生理特点及临床上对该病的认识不足，易造成延误诊断，临床疗效差。病因至今尚未明确，一般认为与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌特性的胆蒽和甲基胆蒽有关。十二指肠癌的发病还可能与胆酸降解的致癌产物同十二指肠液酸碱度及胃液、胆汁、胰液的分泌紊乱有关；乳头区肿瘤高发，可能与胆汁、胰液代谢产物的细胞毒性，以及胆酸在细菌作用下生成的致癌物质经乳头进入十二指肠，在十二指肠内(尤其是降部)含量相对较多有关[2]。由于十二指肠黏膜下有大量的腺体，所以十二指肠恶性肿瘤以腺癌为主[3]。近年来随着内镜技术及影像学技术的发展，早期诊断和治愈率大为改善，但较其他胃肠道恶性肿瘤疗效比较，仍不能令人满意。诊断主要依靠临床表现及内镜检查、十二指肠造影，必要时应用B超、CT、MRI及PET-CT等辅助手段，结合生化检查。治疗方法是首选手术治疗，方式依肿瘤的恶性程度、病变部位、浸润范围等有所差异。同其他部位恶性肿瘤一样，十二指肠恶性肿瘤的早期诊断和早期手术治疗对患者的预后及生活质量有重要意义。
对原发性十二指肠恶性肿瘤，目前上消化道内镜、钡餐检查以及CT仍是早期诊断的主要手段。但内镜活检取材的部位相对表浅，加之手术医生经验，常导致来源于间叶组织的肿瘤活检结果多为阴性，本组有1例患者两次内镜下病变未能经活检证实为恶性肿瘤；另外本组中有3例内镜检查未能窥见十二指肠水平部和升部病变。因此，使用单一检查手段，对原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断有一定局限性，本组资料内镜检查确诊率只有57.1%，故对有临床症状患者，内镜检查未发现病变者，临床不应轻易否定十二指肠没有病变可能。
上消化道内镜和钡餐检查仍是目前诊断十二指肠恶性肿瘤的主要手段。但因十二指肠间质瘤常位于黏膜下，易向肠腔外生长，内镜活检取材部位相对表浅，导致来源于间叶组织的肿瘤活检结果多为阴性，本组4例内镜下病变未能经活检病理检查证实者中3例为间质瘤：内镜下超声是目前诊断消化道黏膜下肿瘤的最佳方法，结合内镜下超声可望提高对本病的诊断准确性。内镜检查难以到达十二指肠降部以下病变，如作为单一检查手段，对十二指肠恶性肿瘤的诊断有一定局限性。但结合上消化道钡餐检查可显示内镜不易到达的十二指肠水平部和升部以及肠道梗阻内镜不能深入的病变，上消化道钡餐检查中十二指肠肿瘤表现为充盈缺损、黏膜破坏或龛影、肠管狭窄等，但钡餐检查对十二指肠肿瘤虽能准确定位。但难以定性，是其不足。故临床应将上消化道内镜结合钡餐检查来提高对十二指肠病变的检出率。本组内镜结合钡餐检出率高达78%，明显高于单一检查。
ERCP除胆胰管造影外，还起到十二肠镜检查作用。可观察十二指肠乳头区，弥补了胃镜检查的不足，并可取活检行组织病理学检查。有研究指出，ERCP是目前十二指肠乳头区癌最好的检查方法。如果联合B超，对十二肠乳头区肿瘤检出率、准确率或更高。本组15例因梗阻性黄疸患者中10例行ERCP检查，8例于乳头区发现肿物并经活检病理检查确诊，验证了上述观点。有研究报告，十二指肠恶性肿瘤患者行B超结合ERCP检查，乳头区肿瘤的检出率达100%[4]。
十二指肠恶性肿瘤的CT表现为软组织肿块影、十二指肠壁增厚、局部浸润、相邻肠壁不规则或环形增厚，肠腔狭窄，病变近端肠管扩张，内可见液气平面，增强后病变呈轻到中度强化。肿块较大时，推移周围肠管，或出现肠梗阻征象。另外还可显示淋巴结及肝脏转移情况。同时CT检查还可以发现不易早期发现较小的腔外生长的肿瘤。CT有助于腔外肿块的显示，确定肿瘤与周围器官的关系，显示肠系膜和腹腔内播散情况，有无局部和肝脏转移。本组中患者中有25例行CT或MRI的检出率为80%；但行CT及MRI检查的患者大部分属于十二肠肿瘤晚期，对早期病变检出率不具优势，CT及MRI可了解肿瘤的淋巴结转移和脏器转移情况，可用于术前判断肿瘤对肠外和重要血管的侵犯、手术切除的估计及术式的选择。PET-CT检查8例，7例提示肠壁增厚、肠腔狭窄，4例提示占位病变和周围淋巴结肿大，1例提示肝脏和腹腔转移，局部核素聚集浓染。
腹部超声检查具有简便、安全、无痛苦、无损伤、价格低廉等优点，并可对肿瘤的大小形态、浸润程度、周围转移情况作出判断，也容易发现胆管胰管阻塞性扩张、后腹膜出血、腹水等合并症，有助于十二指肠肿瘤的诊断和鉴别诊断。常作为原发性十二指肠肿瘤的常规检查，但因其受气体干扰以及操作人员经验及水平的限制，其检出率较低，故腹部B超可作为一个初步筛检查，但其早期发现本病的能力有限。
血清肿瘤标记物CEA、CA199、CA125在多种恶性肿瘤中可有不同程度的升高，CA199的检测对原发性十二指肠恶性肿瘤有诊断有着非常显著的辅助意义，高明等[5]等研究发现，联合检测CA199和CA50对十二指肠癌患者阳性率高达86.8%，CEA、CA199、CA125升高越明显，诊断恶性肿瘤的可能性越大，有助于良恶性肿瘤的鉴别。对于十二指肠病变，临床疑诊恶性但缺乏组织学证据时，如发现血清肿瘤标记物异常升高，则应高度怀疑恶性肿瘤。本组15例十二指肠乳头区癌患者均表现为不同程度的黄疸，胆红素、ALP、GGT升高；另有10例患者胆红素正常但反映梗阻的指标ALP、GGT异常。临床上如遇有原因不明的ALP、GGT升高者，须仔细查找原因，警惕十二指肠乳头区癌的可能。
本病易误诊，误诊原因可能是：(1)原发性十二指肠癌的早期的临床表现多无特异性。本组中首发症状以上腹部隐痛、腹胀、上腹部不适为最多，因其早期多无症状或症状不明显，随着病情发展，其临床表现出来的症状也因肿瘤的生长部位、生长方式不同而不同，加之该病又缺乏特异性阳性体征，时常合并一些常见病，医生对其警惕性不高，满足常见病的诊断，易误诊为一般上消化道疾病，如胃炎、肝炎等，是导致误诊的主要原因。(2)传统观念认为十二指肠溃疡很少发生癌变，因而降低了对该病的警惕性，临床医生只满足于现有的检查，单一辅助检查的局限性和错误导向增加了误诊率，且十二指肠降部以下病变内镜难以进入，而造影检查常不能判断病变性质；虽然十二指肠镜在观察病变形态的同时可以取组织活检，作出病理诊断，但其对十二指肠三、四段的观察不甚满意，且易受操作者经验和病变形态的影响，容易造成误诊、漏诊。(3)十二指肠间质瘤常位于黏膜下，易向肠腔外生长，内镜活检病理检查结果多为阴性。(4)乳头区肿瘤易发生梗阻性黄疸，且与胆道疾病相比无特异性，故易误诊肝炎、胆道结石、胆管癌、胰头癌等，水平部和升部癌肿易引起消化道出血和肠梗阻，上述并发症表现易掩盖原发病的症状。(5)临床医生对本病的认识不足，重视不够，缺乏警惕性。
临床医师工作中如何预防误诊，笔者认为在临床工作中，医生需要提高对非特异性胃肠症状的警惕性。(1)对大于40岁的、原因不明的上腹部胀痛或隐痛不适，不明原因出现消化道出血，胃镜检查无阳性发现；无明显溃疡病史而出现上消化道梗阻；无胆石和胰头疾患的阻塞性黄疸，应考虑本病的可能并做进一步检查。(2)对于体重减轻，不明原因十二指肠球部溃疡，尤其是患者年龄大，或溃疡面积大，正规抗溃疡治疗效果不佳，应尽早作病理活检。(3)对疑似肝胆及胰头疾病而进行影像学检查时，应注意同时观察十二指肠。(4)对于十二指肠远端肿瘤，胃十二指肠镜难以达到，宜结合选用十二指肠造影，以提高确诊率。(5)必要时应用内镜下超声、CT、MRI及PET-CT等辅助手段，结合血清肿瘤标记物CEA、CA199、CA125检查。总之，临床医师应综合辨析患者的临床表现，合理进行辅助检查(全面细致的内镜检查，结合上消化道钡餐以及内镜下的超声、CT、MRI、PET-CT检查等)，以期提高早期诊断率和术前定位定性诊断的准确率，减少误诊和漏诊，争取根治手术时机，选择最佳的手术方案，及时治疗，从而提高生活质量，延长患者生存时间，改善预后。
目前，手术切除仍是十二指肠恶性肿瘤最有效的治疗方式，究竟应采用何种术式，尚有争议。一般来说，手术方法的选择取决于肿瘤发生的部位、病变的早晚、有无转移和患者的身体状况，早中期腺癌患者，身体状况良好，无腹内转移，可行标准的胰十二指肠切除术。具体的手术方法有，标准的胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰十二指肠切除术。对于晚期患者可采用旁路手术，如行胃空肠吻合、胆肠吻合和短路手术，以提高生存率及生活质量。但治疗方式的选择仍需要根据肿瘤性质、部位、浸润深度、大小范围、有无转移及患者全身情况等因素决定，同时需要结合术中冰冻切片病理检查结果。中晚期高龄、一般情况差的患者不能耐受肿瘤切除，应以解除消化道梗阻为目的的姑息性捷径手术，以提高其生活质量。
参考文献
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(收稿日期：2012-04-10) (本文编辑：连胜利)