[摘要] 近年来我国中药系统综述/Meta分析的数量日益增多，但有研究者指出目前发表的研究在方法学质量和报告质量方面均存在着缺陷。为了提高国内中药系统综述/Meta分析的质量，该文提出了一些改进建议，希望能改进其质量并为中医药循证临床决策奠定基础。
[关键词] 中药；系统综述；质量
中药在我国的使用已有几千年的历史，积累了大量丰富的经验，而21世纪生命科学的迅猛发展也为中药走向世界提供了发展机遇和挑战。近年来， 随着循证医学的兴起，如何系统地总结既往的研究成果，为循证决策提供高质量的证据日益受到重视，系统综述（systematic review）和Meta分析（Metaanalysis）已被公认为是客观评价和合成针对某一特定问题的研究证据的最佳手段，通常被视为最高级别的证据[1]。自1999年第1篇中药系统综述[2]发表以来，近十几年其数量呈逐年增长之势，但文章质量参差不齐，在研究设计、资料处理和论文写作等方面仍需要进一步完善和规范。
1 系统综述和Meta分析的概念
系统综述又叫系统评价，属于二次研究，是在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行。一个系统综述研究可能只包括一种类型的研究，也可以是不同研究方法的综合。Meta分析是系统综述中使用的一种统计方法，是以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究，并对这些研究的结果所进行的统计分析。通常情况下，针对同一研究目的可能有多篇研究报道。单独任一研究都可能因为样本量太少或研究范围过于局限而很难得到一个明确的或具有一般性的结论。将这些结果进行整合后所得到的综合结果（证据）无疑比任何一个单独的研究结果更有说服力，因此，系统综述和Meta分析是循证决策的良好依据[3]。目前，系统综述常和Meta分析共同或交叉使用，如果精确区分的话，当系统综述采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时可以称为Meta分析；而未使用统计学方法的则称为定性的系统综述。
2 已发表的中药系统综述的数量和质量状况
以“中药”、“中草药”、“中医药”以及“系统综述”、“系统评价”、“Meta分析”作为检索词检索中国期刊全文数据库（CNKI）发现，1999年至2011年该库收录673篇中药系统综述/Meta分析，自2007年以后增长趋势十分明显。
近年来多位学者对中药系统综述进行了评价。张俊华等[4]评价了1998年至2006年国内期刊发表的中药系统综述/Meta分析的方法学质量和报告质量，结果表明两者质量均存在着缺陷。马彬等[5]分析了2009年底之前国内期刊发表的中医药系统综述的报告情况和方法学质量，其中包括中药系统综述314篇，涉及多个领域和病种，也认为总体质量不高。刘建平等[6]对1994年至2006年中文期刊发表的中医药系统综述/Meta分析的质量评价表明，虽然总体质量有提高，但能够达到国际标准的高质量研究仍很少，其方法学描述不足，难以得到重复，研究者尚需要严格的方法学培训。李廷谦[7]及胡丹[8]的研究也得出了类似的结论。为了提高中药系统综述研究的有效性，学者们建议今后的重点应该是加强质量，而不是一味追求数量的提高。
胡晶等[9]评价了2010年第5期Cochrane图书馆上发表的中药系统综述，相比国内期刊上发表的同类研究，其质量较高。但也存在着一些问题，例如51个研究中只有一个得出中药有效的肯定结论，其余研究由于纳入的原始研究数量较少或质量较差，或提示中药干预措施可能有效，或没有得出任何结论，仍需进一步开展高质量的临床研究以获得充分可靠的证据予以证实。另外，将近70%的研究选题范围过宽，例如“中药治疗经前期综合征”，宽泛的选题不仅给检索带来困难，可能造成漏检，而且结果解释也比较复杂。
另外，胡丹等[10]分析了国内发表的中药系统综述/Meta分析中异质性的来源、类别及严重程度。结果表明异质性主要来源于临床异质性，由于“同病异治”现象广泛存在，造成中医药系统综述的干预措施一致性差。而异质性问题处置不当，会直接影响中药系统综述的质量。
3 改进的建议
3．1 加强高质量的中医药原始研究 系统综述和Meta分析是二次研究，只有在高质量的原始研究的基础上通过科学、标准的方法，才能荟萃出可信的证据，否则，很可能遭受“垃圾进、垃圾出”的质疑。目前我国的中药临床研究报告甚多，但真正的随机对照试验（randomized controlled trials， RCTs）却很少，质量普遍较低[11]，直接影响了中药系统综述/Meta分析的结果论证强度。目前的当务之急应该是提高中药RCTs质量，避免低水平重复。研究的开展需要有科学合理的设计，除了临床专家，最好要有方法学专家参与整个研究过程，从研究设计、样本量估算、研究的实施及最后的数据分析等进行全程把关。中国循证医学中心也于2006年发起成立“中国临床试验注册和发表协作网（Chinese clinical trial registration and publishing collaboration， ChiCTRPC）”。这种临床医学研究管理新模式的创建和应用，将对提高中国临床试验信息透明度和质量、提高医学研究公信度发挥极其重要的作用。此外，论文的规范化报告也十分重要，建议国内医学杂志将CONSORT for TCM[12]纳入其稿约，以帮助中药临床研究报告质量的提高。
3．2 系统综述的研究选题要有比较重要的临床意义 对于中药系统综述来说，目前普遍存在的问题是许多研究在选题时题目过大过宽，例如评价“中药”、“中草药”、“益气活血类中成药”治疗某病的疗效。辨证论治是中医的特点，中医临床诊治疾病既辨病又辨证，如感冒根据病因和机体反应不同，临床可表现为“风寒表证”和“风热表证”2种不同性质的证型。中药方剂多由一至多味药组成，应根据其组成药物的性味、功能，每个方剂具有的功能、主治特点，来确定目标病证。如麻黄汤目标病证是风寒表证；银翘散的目标病证是风热表证，即不同药剂根据其功能主治不同，目标病证各异。所以在评价中药的有效性时，应该根据该药物目标病证评价其有效性，而不宜将各种不同功能、主治的中药一并评价，既不符合中医理论，也难得岀确切结果。因此，在进行中药系统综述时，建议研究者在选题时能结合中医“辨证论治”的特点，将题目具体化，如采用“某中药（某复方或制剂）治疗某病某证的系统评价/Meta分析”等类似题目。
3．3 重视多学科成员的参与 同其他系统综述/Meta分析一样，中药系统综述在进行时也需要首先确定研究问题，制定明确的纳入/排除标准，制定详细的检索策略并进行广泛全面的检索，对纳入的临床研究进行方法学质量评价以及采用合适的统计方法进行效应量的合并，因此最好由临床专家、检索方面的专家、方法学专家及循证医学工作者共同参与。另外，由于中医以“辨证论治”为基础，“同病异治”、“异病同治”现象广泛存在，即使是同一病，其治法、干预措施也会变异很大，因此在实施过程中最好有中医实践者的参与，否则可能会导致不恰当的结果和解释。
3．4 重视异质性检验，不盲目追求统计学合并 异质性检验即统计量的齐性检验，是Meta分析的重要一环。一般认为当P＞0．10时，各独立研究结果一致性较好，采用固定效应模型（fixed effect model）进行分析。如果存在异质性，调查者对资料的汇总就要慎重，若合并资料仍然具有临床意义，可采用随机效应模型（random effect model）分析；但如果异质性严重，建议不要进行Meta分析，而应寻找异质性的来源，异质性的来源一般分为3种。①临床异质性：指研究对象、干预措施、对照及结局指标（PICO）的不同。②方法学异质性：指纳入研究在研究设计与质量等方面的不同。③统计学异质性：指纳入研究效应量间的差异。在进行中药系统综述/Meta分析时，研究者在实施过程中往往只注重统计学异质性，忽略临床异质性，强行将无统计学异质性而临床异质性明显的原始研究结果合并一起，或者对于合并结果统计学异质性较大的情况并未深入探讨异质性来源，而是简单的采用随机效应模型进行合并，这样的汇总分析并不合理，很可能导致不恰当甚至是错误的结论。因此，在进行中药系统综述/Meta分析时，异质性评价至关重要。正确分析异质性的来源、恰当数据处理与结果解释，这样的结论才真实可信，具有临床指导意义。
3．5 要多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献 如多种电子资源数据库、临床试验注册登记系统、参考文献的追溯、手工检索等，还要注意那些未正式发表的所谓“灰色文献（grey literature）”，以减少发表偏倚的影响 [13]。
3．6 采用标准规范的格式撰写系统综述/Meta分析报告 从前述的中药系统综述质量评价可以看出，近年来这些文章还存在一个共同问题就是报告不规范，导致无法判断是研究本身质量不高还是报告书写的问题。建议研究者在报告系统综述/Meta分析时最好采用PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and Metaanalyses）声明[14]进行报告。目前很多国外杂志已经要求系统综述作者在投稿时附上PRISMA 报告，建议国内医学期刊也在作者投稿时增加此项目以提高国内中药系统综述的报告质量。
总之，系统综述作为一种综合处理既往研究资料的新方法，为整体角度把握事物的本质提供了一个有用的工具，但其设计、实施和解读要科学、严谨和规范，避免误用和滥用。即使是最好的证据也要结合临床经验与患者个体情况进行恰当的应用；而对于目前中医药质量欠佳的临床证据，应充分认识其局限性，辩证地对待，并有针对性地开展高质量的临床研究，不断完善和丰富证据资源，为中医药循证临床决策奠定基础。
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