【摘 要】目的：探讨类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均阳性的32例老年类风湿关节炎患者的临床特点及中医辨证分型。方法：选取年龄 > 60岁起病，且RF及抗CCP抗体均阳性的类风湿关节炎患者32例为老年组；同时选取年龄 < 60岁起病，且RF及抗CCP抗体均阳性的类风湿关节炎患者32例为非老年组。回顾性分析2组患者的临床症状、实验室检查结果、影像学结果、中医证型、治疗用药方案。结果：老年组患者膝、踝关节受累例数多于非老年组；老年组患者晨僵时间平均值明显低于非老年组；老年组肺间质改变、合并心脑血管疾病人数明显高于非老年组；老年组患者出现骨关节Ⅱ级以上影像学改变例数明显少于非老年组；老年组抗CCP抗体滴度明显升高；2组高滴度RF患者人数相当；
2组红细胞沉降率数值相当；老年组C-反应蛋白数值低于非老年组；老年组痰瘀痹阻型最多，非老年组湿热痹阻型最多；老年组治疗方案选择较非老年组局限，种类减少；老年组治疗用药选择联合雷公藤制剂较非老年组多。结论：老年类风湿关节炎的临床特点与中青年不同，且中医药治疗老年类风湿关节炎更有优势。
【关键词】 关节炎，类风湿；老年；临床特点；辨证分型
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的自身免疫性疾病，病因不明，我国患病率为0.32%～0.36%[1]。RA可导致患者骨质破坏，关节变形，关节功能受损，严重影响患者日常生活及工作，本病致残率高，经济负担较重，对患者身心造成很大的伤害。随着我国人口老龄化问题，
60岁以后发病的老年RA患者数量逐年增多，由于患者年老伴有多种慢性疾病，且脏腑功能已经衰退，对药物选择局限性大。为更好地了解老年RA患者的发病特点、中医辨证分型、治疗方式、预后规律等[2]，将32例老年RA患者与32例非老年RA患者进行对照研究，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年2月在首都医科大学附属北京中医医院风湿病科住院的RA患者，诊断参照美国风湿病学会（ACR）/
欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准[3]。满足 >
60岁起病且RF及抗CCP抗体均阳性的RA患者32例为老年组，男10例，女22例；年龄61～
83岁，平均（73.33±8.92）岁。同时选取32例 < 60岁起病且RF及抗CCP抗体均阳性的RA患者为非老年组，男6例，女26例；年龄23～59岁，平均（46.63±9.36）岁。
1.2 研究方法 回顾性分析2组患者临床资料，比较2组男女比例、主要受累关节、实验室检查结果、影像学结果、中医证型、治疗用药方案。
1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验或方差检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 男女比例 老年组男女比例为1∶2.2，非老年组男女比例为1∶4.3。老年组男性患者比非老年组多。
2.2 2组患者中医证型分析 中医证候分型依据《中药新药临床研究指导原则》中RA辨证诊断分类[4]，老年组痰瘀痹阻型最多，非老年组湿热痹阻型最多。见表1。
2.3 主要临床症状
2.3.1 2组患者主要受累关节 2组患者手关节受累最多，老年组膝、踝关节受累例数多于非老年组。见表2。
2.3.2 2组患者主要临床症状 老年组患者晨僵时间为（1.45±0.77）h，明显低于非老年组的（2.76±1.22）h；老年组肺间质病变7例，明显高于非老年组的3例，且男性患者出现肺间质病变多，老年组7例中有5例为男性，非老年组3例中2例为男性；老年组合并心脑血管疾病21例，明显高于非老年组的2例。
2.4 2组患者影像学及实验室检查结果 老年组患者出现骨关节Ⅱ级以上影像学改变3例，明显少于非老年组的15例（P < 0.05）；抗CCP抗体滴度老年组明显升高，> 200 U·mL-1的患者18例，明显多于非老年组6例（P < 0.05）；2组高滴度RF>100 IU·L-1患者人数相当，分别为19例、
16例；2组红细胞沉降率（ESR）数值相当；老年组C-反应蛋白（CRP）低于非老年组。见表3。
3 讨 论
RA病理基础主要为关节滑膜炎症，是一种系统性自身免疫疾病。滑膜炎症持续或反复发作，导致关节骨质破坏、功能障碍，甚至残疾[1]。本病的患病率随年龄增加而提高，临床调查显示，有2%～2.3%的老年人受到本病的困扰[2]。
3.1 老年RA的诊断 老年RA一般定义为发病年龄在60岁及以后的RA。老年RA在所有RA中比例达10%～33%[5]。本研究回顾分析2015年1月至2017年2月住院，且RF及抗CCP抗体均
阳性的老年RA患者32例，占同期本科室所有RA患者的7.1%，发病率较国内报道低，考虑与该研究排除了RF及抗CCP抗体阴性的老年RA患者有关，总体发病率与报道相符[5]。
3.2 老年RA的流行病学及临床特点 国内研究显示，老年RA与青壮年发病的RA均以女性发病率较高，但是老年RA的男女发病比例有缩小趋势，男性老年RA发病率高于青壮年发病的RA[6]。本研究也显示，老年组男性患者比例高于非老年组，与国内其他研究结果相符[6]。
临床特点上本研究与国内李青等[7-8]报道一致，老年组膝、踝等大关节受累明显多于非老年组，故容易同老年骨关节炎、痛风等疾病相混淆，早期需要谨慎地进行鉴别诊断，避免误诊或漏诊；本研究显示，老年组患者发病时ESR数值与非老年组接近，但CRP数值较非老年组低。国内相关报道结果不一致，黄海涛等[9]对37例老年RA和42例青壯年发病的RA患者分析显示，老年RA患者的ESR阳性率明显高于青壮年发病的RA，而CRP无明显差异。陈海娟等[10]对33例老年RA和80例
青壮年发病的RA患者分析显示，2组ESR、CRP均无明显差异；影像学骨破坏老年组低于非老年组，与曾惠琼等[5，7]报道一致，说明老年RA关节病变相对偏轻；国内相关报道间质性肺炎更易
发生在老年、男性、有吸烟史、RA高疾病活动度的患者[11]，本研究结果也符合这一特点；本次研究还发现，老年组患者抗CCP抗体滴度较非老年组升高明显，与曾惠琼等[5，7]报道一致。国内研究均显示多指标联合检测，能提高诊断老年RA的敏感性和特异性。
3.3 老年RA的治疗 本病目前尚无根治的办法，治疗的主要目的是改善关节症状，防止和减少关节破坏，尽量保持关节功能。西药治疗RA主要以非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）和糖皮质激素3类药物为主[3]。NSAIDs、糖皮质激素起效快，可迅速改善关节肿痛症状，DMARDs起效虽慢，却可减少和延缓骨损害。但上述药物所致的消化性溃疡、骨髓抑制等不良反应常使患者难以坚持服用，影响其长期疗效。尤其老年RA患者多合并多种慢性疾病且各脏腑功能下降，用药复杂且相互矛盾。了解老年RA发展趋势及用药特点，为老年RA诊治寻找更加精准的治疗。
老年RA患者在选择NSAIDs治疗时，需评估胃肠道及心血管系统危险因素；使用生物制剂时，更应多关注其感染的风险；糖皮质激素尽可能短期低剂量服用；非药物康复治疗，受到广泛认可，同时降低心血管疾病、糖尿病，甚至癌症发生风险，从而降低老年RA死亡率，但目前尚无控制RA的特效康复方法。传统中医药方案疗效确切，尤以雷公藤突出，中药减毒增效，充分发挥中药制剂多途径、多靶点作用。本研究也显示老年组治疗用药选择局限性大，雷公藤制剂及中藥使用率明显
增加[6]。
目前中医对于老年RA的病因病机多认为是脏腑功能衰退，先天及后天亏虚，又复感风寒湿三邪，内舍肝脾肾，气血津精俱损，阳气不布，全身机能衰弱，痰瘀互结，久病入络，病邪深入经隧，骨骱[12]。朱微微等[13]研究结果显示，中西医联合用药组总有效率达96.16%，各项观察指标较其他2组有明显改善。本研究提示老年RA中医辨证分型多为痰瘀痹阻型、气血亏虚型，应开展大型中西医治疗老年RA的临床试验，精确用药策略。中医治疗的整体观，扶正祛邪的治疗方案也更适合老年RA患者，尤其缓解期后患者可长期维持中药的辨证治疗[14]。探讨老年RA的临床表现特点、中医辨证分型规律、治疗用药的有效性及安全性，是风湿科医生应该给予更多关注的课题[15]。
4 参考文献
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收稿日期：2018-04-22；修回日期：2018-06-04