[摘要] 目的:探讨脑动静脉畸形(AVM)的临床特点和显微神经外科治疗方法,以提高脑动静脉畸形的全切率、降低致残率和死亡率。方法:本文回顾分析20例脑动静脉畸形的临床资料,重点讨论脑AVM的影像学特点、显微神经外科手术适应证、方法及注意事项。结果:20例病例均显微镜下全切,切除病灶12例,清除血肿同时切除病灶4例,4例行术前栓塞,然后手术切除病灶,术后均予病理检查证实AVM。术中出血量均明显偏低,无神经功能缺失加重,无手术死亡,出院时疗效优良共17例(85.0%),病残3例(15.0%)。14例获得随访,随访时间6～24个月,部分残留复发3例,其余均能正常工作或生活自理。结论:显微外科是目前治疗脑AVM的主要方法,随着现代影像学和显微外科技术的进步,结合术前血管内栓塞治疗,能够提高Spetzler-Martin高级别脑AVM的治愈率,降低手术风险;是大型的和位于重要功能区的脑AVM的安全、有效治疗方式。
[关键词] 脑动静脉畸形;显微镜;手术切除
[中图分类号] R651.1+2[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(b)-160-02
脑动静脉畸形(AVM)是一种先天性疾病,18世纪中叶被发现[1]。脑血管畸形发病率为0.02%～0.05%[2],可存在于中枢系统的任何部位,但以大脑半球为主,常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部性神经功能障碍、脑出血等症状,其预后欠佳,死亡率及致残率较高。在颅内血管畸形中最常见。随着现代影像学的迅猛发展使越来越多的未破裂脑动静脉畸形被发现。同时由于显微外科、血管内栓塞治疗[3]等技术的不断进步,对脑动静脉畸形的疗效明显提高,对我科2003年9月～2007年11月用显微外科手术治疗的20例脑动静脉畸形进行回顾分析,并结合文献对其发病特点、临床表现、手术入路选择、手术操作技巧及其并发症进行探讨,以期提高脑动静脉畸形的治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男13例,女7例;年龄9～71岁,平均40.7岁。首发症状为颅内出血15例(75%),癫痫4例(20%),头痛、头昏12例(60%),肢体神经功能障碍5例(25%)。畸形血管位于额叶、额顶叶7例(35%),颞叶、颞顶叶3例(15%),顶叶4例(20%),枕叶6例(30%);畸形血管属小型(最大直径<3 cm)3例(15%);中型(3～6 cm)11例(55%);大型(>6 cm)6例(30%)。S-M分级:Ⅰ级5例(25%),Ⅱ级9例(45%),Ⅲ级3例(15%),Ⅳ级3例(15%)。
1.2 影像学检查
本组20例行CT检查,显示颅内血肿15例;脑内低密度或混杂密度区3例,有明确的条索状或斑块状不规则增强;4例行MRI检查,均见脑内有迂曲成团的血管流空区。术前16例诊断为AVM并做数字减影脑血管造影(DSA);另4例行急症手术,术中明确看到畸形血管团并给予切除,术后予病理检查证实AVM。
1.3 治疗方法
脑AVM的治疗有手术治疗、血管内栓塞治疗、放射治疗、保守治疗、综合治疗。本组20例病例均行显微镜下开颅手术。切除病灶12例,清除血肿同时切除病灶4例,4例行术前栓塞,然后手术切除病灶4例,术后均予病理检查证实AVM。
2 结果
按本组20例病例均显微镜下全切,切除病灶12例,清除血肿同时切除病灶4例,4例行术前栓塞,然后手术切除病灶,术中出血量均明显偏低,无神经功能缺失加重,无死亡。术后均予病理检查证实AVM。术后20例病例好转或痊愈出院,出院时按照史玉泉等的标准评定疗效,疗效优良共17例(85.0%),病残3例(15.0%)。14例获得随访,随访时间6～24个月,部分残留复发3例,其余均能正常工作或生活自理。 3 讨论
脑AVM是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常血流量产生影响的先天性疾病[1]。对于脑AVM的手术适应证目前尚无统一标准,但手术切除AVM是最经典、最常用的方法。根据Yasagil显微手术治疗414例统计资料,死亡率为2.44%,重残率为5.9%,轻残率为9.8%,治愈率为81.9%[1]。显微外科切除仍然是首选的根治脑AVM的方法。随着放射、血管内栓塞、神经导航、电生理监测、显微外科技术等诊断、治疗及辅助治疗手段的不断发展,显微镜下对脑动静脉畸形手术切除的疗效明显提高。
3.1 脑动静脉畸形的显微外科手术治疗的条件
脑动静脉畸形的理想显微外科手术治疗方法应符合以下条件:①切除病变畸形血管团或阻断供血动脉,消除盗血现象,改善脑供血情况;②能防止病变再出血;③尽可能避免功能区神经及血管副损伤,保持脑神经功能完善;④能解除顽固性头痛,缓解增高的颅压。根据AVM的部位,可以经脑表面、颅底、脑室系统等切除病灶。
3.2 切除脑动静脉畸形的适应证
显微镜下手术切除脑动静脉畸形首选的适应证应包括:①病变远离功能区,如额叶前部或枕叶,病变小而浅,手术切除对脑功能影响不大;②年龄大于40岁,病变位于运动语言区、胼胝体等重要部位较局限,也可行显微手术切除;③40岁以下、反复出血有生命危险者;④盗血严重,出现进行性偏瘫、智力减退者;⑤癫痫反复发作,药物难以控制者。
3.3 切除脑动静脉畸形手术技巧
术中首先确定病灶的边界[4],然后设法阻断供血血管,在畸形血管团压力下降的情况下,逐步分离和切除病灶,对于边缘分支型及穿动脉分支型的供血动脉应注意保留主干,只可以切断连接AVM的小分支,完全游离病灶,最后阻断引流静脉。手术可以一次性解决畸形血管团再出血,使AVM得到根治。
3.4 切除脑动静脉畸形的并发症及其防治
显微镜下手术切除脑动静脉畸形的并发症及其防治:①手术操作严格从畸形血管团与脑组织间胶质增生带分离,不当可损伤正常脑组织结构以及血管,常导致严重的并发症,对于位置深、处于重要功能区域的AVM尤其如此。②尽量减少畸形血管团出血,预防术中、术后正常灌注压突破综合征(NPPB)发生。为了控制出血和增加脑组织对缺血的耐受性,患者术中应采取半坐位或头部抬高,术中应用降压措施,维持收缩压在80～90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。也可以大剂量巴比妥麻醉联合控制性降压,维持收缩压在90～100 mm Hg,降温,维持体温在30～32℃,但手术残留病灶是再出血的隐患。③术后发生逆行性血栓形成。④对于巨大、高流量、病变深在广泛的AVM,不可强求一次性完全手术切除,可采用分期手术或血管内栓塞与手术联合治疗。
3.5 结论
脑AVM的治疗方法有显微外科手术治疗、血管内栓塞治疗、立体定向放射外科治疗。本组全部采用显微外科治疗。AVM全切除术目前仍是最彻底、可靠的方法[3]。由于显微技术的应用和发展,不能手术切除的AVM已越来越少。外科手术的目的在于切除畸形血管团或阻断供血动脉、解除顽固性头痛及促进神经功能恢复,适于有大量出血、伴有血肿或多次少量出血、神经功能障碍日趋严重者,药物不能控制的顽固性癫痫患者;顽固性头痛不能缓解者;精神智力障碍进行性发展者。对年龄较大的患者(55岁以上)手术应慎重,因手术本身的危险可能超过患者不治疗的危险。对于巨大的高流量、位于深部或功能区的AVM,不强求一次性完全摘除,可采用分期手术或术前术后逐步栓塞术,或者两者并用。据报道,直径大于2 cm伴有深部供血动脉和广泛引流静脉的AVM,单纯手术切除比栓塞后手术切除的并发症明显增多。畸形血管团分次栓塞后,血流重新分布,可防止手术使脑血流动力学突然变化而产生脑水肿和弥漫性脑出血。本组4例先行介入栓塞治疗,再行手术全切治疗。另外,手术时机的选择也极为重要。如有蛛网膜下腔出血和脑内出血(但不危及生命),应等到复查CT提示蛛网膜下腔出血消失和脑内血肿引起的继发性损伤恢复后再手术。如血肿威胁生命,则应急症手术清除血肿,可能时将AVM一并切除。此时,可遗留部分畸形血管团,但要注意术中严密止血。显微外科手术能明显提高治愈率,降低致残率和病死率。显微镜下手术切除脑动静脉畸形是目前治疗脑AVM的主要方法,随着现代影像学和显微外科技术的进步,结合术前血管内栓塞治疗,能够提高Spetzler-Martin高级别脑AVM的治愈率,降低手术风险,是大型的和位于重要功能区的脑AVM的安全、有效治疗方式[5]。
本研究对20例病例均显微镜下全切,取得了满意的效果。良好的手术麻醉和暴露,娴熟的显微操作,可以减少周围重要神经及血管的副损伤,降低死亡率,减少并发症。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-01-07)