【摘要】 目的：观察手法配合磁疗治疗颞下颌关节紊乱病（TMD）的效果。方法：将57例患者随机分为手法组（28例）和磁疗组（29例），磁疗组采用DC-4型低频磁疗机治疗，手法组加用手法治疗，观察两组患者颞下颌关节紊乱指数（CMI）和疼痛视觉模拟（VAS）评分。结果：两组患者CMI和VAS评分均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05），且手法组CMI评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：手法配合磁疗可更有效缓解颞下颌关节紊乱病的各种症状，值得推广应用。
【关键词】 颞下颌关节紊乱病； 手法； 磁疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.4.088 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）04-0173-02
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔科常见疾病，主要表现为关节疼痛、开口受限及关节弹响等[1]，严重影响患者生活质量；流行病学调查显示约有33%人群存在TMD症状[2]，磁疗作为治疗TMD的有效手段之一，已被广泛应用于临床[3]。笔者在磁疗基础上加用手法治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2014年9月-2017年4月在笔者所在医院进行治疗的TMD患者60例。纳入标准：（1）符合TMD研究用诊断标准（Re-search Diagnosis Criteria for Temporomandibular Disorders， RDC/TMD）[4]；（2）初次发病、单侧发病。排除标准：（1）有器质性破坏者；（2）严重的心脑肾等疾病者；（3）患者不能配合或不愿接受治疗者。脱落标准：（1）在研究过程中擅自使用其他疗法；（2）未能完成中途退出者；（3）无法耐受，不能继续接受治疗者。按随机数字表法将符合要求的患者分为手法组与磁疗组，每组30例。研究中脱落3例，符合疗效分析者57例（手法组28例，磁疗组29例）。两组患者年龄、性别及病程比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。
1.2 方法
两组患者每次治疗前均进行健康教育，嘱避免张大口、偏侧咀嚼、咬过硬食物等不良习惯。
1.2.1 手法组 （1）磁疗。应用汕头医用设备公司生产的DC-4型低频磁疗机，将直径5 cm的圓形电极置于患者患侧颞下颌关节体表投影处，选择间断处方，强度40 V，15 min/次，1次/d，
5次/周。连续治疗2周。（2）手法。①软组织手法。患者仰卧位，术者依据患者症状及肌肉触诊情况，放松患者颈前部舌骨上肌群、颈后肌群、患侧额肌、颞肌、咬肌、翼内肌；手法垂直于肌肉纤维的走行方向，以轻度疼痛为度。②关节松动。患者仰卧位，术者佩戴手套，将拇指放置患者患侧后臼齿上，余四指固定于口外下颌底部，另一手稳定颧骨；对颞下颌关节（TMJ）分别进行长轴牵引，前后滑动及侧向滑动，以患者耐受为度。③运动疗法。指导患者TMJ正常休息位，纠正患者头颈不良姿势；关节稳定性训练，患者坐位，面对镜子，用食指或拇指提供阻力，进行下颌向左、向右、向上、向内等长收缩训练；维持2 s，10次/组，每次间隔2 s。运动轨迹训练，嘱患者面对镜子，保持中线不偏歪的前提下进行缓慢、有控制的张口、闭口、前伸下颌训练，10次/组，每次间隔2 s。④疗程。训练顺序为先行软组织手法，再行关节松动，最后进行运动疗法；手法之后再应用磁疗，每步骤间休息1～2 min，1次/d，5次/周，连续治疗2周。
1.2.2 磁疗组 单纯采用磁疗治疗，疗程、剂量同手法组。
1.3 观察指标及评价标准
对所有病例于治疗前和治疗2周后比较两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）及Fricton颞下颌关节紊乱指数。VAS评分为0～10分，0分，无痛；3分以下，有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有渐强烈疼痛，疼痛难忍[5]。Fricton颞下颌关节紊乱指数（Craniomandibular index，CMI）=[（MM+JN+JP）/26+MP/28]/2，内容包括下颌运动（MM，0～16分）、关节杂音（JN，0～4分）、关节压诊（JP，0～6分）、咀嚼肌及相关肌群压诊（MP，0～28分），检查时每项阴性记0分，阳性记1分[6]。
1.4 统计学处理
使用SPSS 20.0对数据处理和分析， 计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组患者VAS、CMI评分比较
治疗前两组患者VAS、CMI评分比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。治疗后两组VAS评分、CMI评分均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.05），且手法组CMI评分低于磁疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 安全性评价
治疗过程中未出如头晕，恶心、晕厥等不良反应。
2.3 典型病例介绍
患者男，31岁，于2016年7月5日初诊。诉右侧颞下颌关节处疼痛2月余，近1周因咬硬物出现疼痛加重，张闭口时有较明显弹响，伴张口偏歪。前往医院口腔科就诊，服用非甾体类药物，效果不佳，经口腔科转笔者科室治疗。检查X线示双侧颞下颌关节结构、骨质无异常。查体右侧颞下颌关节处稍有肿胀并伴有压痛，右侧颞部压痛，开口度减少，张闭口时均有较明显弹响并伴有疼痛。诊断为右侧颞下颌关节紊乱病，经治疗2次，疼痛与弹响均明显减轻，开口度基本正常，继续2次治疗后痊愈，随访3个月无复发。
3 讨论
现代医学认为，本病由于颞下颌关节日常使用频繁，微小损伤不断积累，导致关节结构紊乱，关节状态处于亚临床状态；一旦有寒冷、长时间张口、过度使用、情绪等诱发因素导致肌肉痉挛、关节周边炎症，遂由临床前状态发展为临床疾病，出现功能障碍和疼痛[7]。治疗原则为提供心理支持，矫正牙合关系和调整咀嚼肌的功能[8]；方法主要有咬合治疗、心理辅导、健康教育、物理治疗、药物治疗及外科治疗[9]。
研究表明，磁疗能对组织产生一定的机械作用和热作用，亦能够在组织内产生涡流电场，引起细胞内环境代谢的一系列变化，从而改善局部循环[10]；而手法治疗在改善TMD患者疼痛、张口受限、关节弹响中可取得更好疗效[11]。其中软组织按摩针对肌筋膜激痛点（MTP）产生按压，从而减轻局部缺血和疼痛症状[12]；对下颌关节各向移动的责任肌群也起到放松的作用。Ⅰ、Ⅱ级关节松动术手法可以增加关节滑动，改善疼痛症状；Ⅲ、Ⅳ级手法可以使髁突前后滑动，对改善张口受限帮助更大[13]。在以上治疗的同时，指导患者正确的运动轨迹和稳定性训练，可以改善关节运动幅度，提高关节动态稳定性，增加关节的本体感觉[12]，改善咀嚼肌的协调功能；亦可有效增大关节滑动，改善盘髁关系，减轻盘后区组织的受压程度[14]，从而缓解疼痛，增加张口度。
本研究中手法组CMI评分改善优于磁疗组，说明手法治疗在提高关节整体功能确有较好疗效。在研究中还发现手法组患者症状更少复发，可能与运动疗法增加了关节的稳定性有关。综上，手法配合磁疗治疗TMD，既能缓解疼痛症状，又能有效改善关节功能；操作简单，便于推广和应用。但由于本文所选病例较少，随访时间较短，治疗前后对TMJ的结构未能进行对比，故在机制和远期疗效上尚有待进一步研究。
参考文献
[1]马绪臣，张震康.颞下颌关节紊乱病治疗理念的进步及对规范化治疗的思考[J].中华口腔医学杂志，2012，47（1）：2-5.
[2] Kafas P，Kafas S，Leeson R.Chronic temporomandibular joint dysfunction： a condition for a multidisciplinary approach[J].J Med Sci，2007，7（4）：492-502.
[3]陈蔚，王娜，郭燕梅，等.旋磁穴位疗法对颞下颌关节紊乱病患者疼痛及Fricton指数的影响[J].中国康复理论与实践，2O10，16（4）：383-385.
[4]傅开元.颞下颌关节紊乱病的 RDC/TMD 标准化诊断[J].中国口腔医学继续教育杂志，2009，12（2）：55-57.
[5] Kelly A M.The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain[J].Emerg Med J，2001，18（3）：205-207.
[6] Fricton J R，Schiffman E L.Reliabilty of a craniomandibular index[J].J Dent Res，1986，65（11）：1359-1364.
[7]邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：304-307.
[8]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：314-318.
[9] Yoshida H，Kashiwagi K，Sakata T，et al.Prognostic factor of mandibular condylar movement exercise for patients with internal derangement of the temp0r0mandibular joint on initial presentation：preliminary report[J].J Craniomaxillofae Surg，2013，41（5）：356-358.
[10]陳蔚，王娜，郭燕梅，等.旋磁穴位疗法对颞下颌关节紊乱病患者疼痛及Fricton指数的影响[J].中国康复理论与实践，2O10，16（4）：383-385.
[11]徐丽丽，蔡斌，方仲毅，等.个体化综合物理疗法治疗颞下颌关节紊乱病的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（5）：329-332.
[12] Carol J.Manheim.The Myofascial Release Manual[M].3rd ed.New Jersey：Slack Incorporated，2001：7-13.
[13] Bergmann T F，Peterson D H.Chiropractic Technique：Principles and Procedures[M].3rd ed.Churchill Livingstone：Mosby，2010：299-303.
[14]金翩翩，舒真谛.关节松动术配合理疗治疗颞下颌关节紊乱综合征的疗效评估[J].中国康复医学杂志，2016，31（7）：775-778.
（收稿日期：2017-07-06）