急性根尖周炎[1]是口腔科常见病， 发生于牙根尖周围的局限性炎症， 以剧烈的持续性自发痛和叩击痛为特征。因发病急， 咬合牙齿疼痛明显， 能够确定患牙的位置， 诊断明确， 一般情况下不容易被误诊。但该患者在本院皮肤科误诊为带状疱疹治疗一周后， 疼痛不能缓解转入我科就诊。病例报告如下。
1 病历摘要
患者李某， 男， 72岁， 主诉前右上前牙疼痛9 d。曾到私人牙科诊所就诊， 接诊医生检查后诊断为右上3根尖炎。通过治疗， 疼痛没有缓解， 反而加重， 出现右眶下区肿胀， 皮肤上出现许多红色的疹子。患者再次来到私人诊所， 原来接诊的医生说治不了， 让患者到医院诊治。患者来到我院皮肤科。医生观察病人面部情况后， 诊断为带状疱疹， 予以抗病毒及对症治疗。一周后疼痛加重， 右眶下区面部皮肤红肿， 质硬， 再次来到皮肤科就诊。这时皮肤科请求口腔科会诊。认真听取患者的叙述后， 查患者面部表情异常痛苦， 右眼眶下区红肿， 质硬， 皮温高， 口腔内发现前庭沟消失， 右上3龋坏， 叩诊++， 松动+， 有压痛并有波动感。穿刺抽出黄色脓液。立即局麻下切开， 双氧水和生理盐水交替冲洗， 放置橡皮引流条。右上尖牙进行根管制备， 冲洗， 樟脑酚棉捻引流。次日复诊患者满脸喜悦， 查右眶下红肿明显减轻， 抽出引流条未见较多渗出物， 最后通过根管治疗患者痊愈。
2 讨论
带状疱疹[2]是由水痘带状疱疹病毒引起， 病毒通过呼吸道黏膜进入人体， 经过血行传播， 在皮肤上出现水痘， 沿一侧周围神经作群集带状分布。大多数人感染后不出现水痘， 为隐性感染成为病毒携带者。此种病毒为嗜神经性， 在侵入皮肤感觉神经末梢后。可沿着神经移行到脊髓后根的神经节中， 并潜伏在该处。当患者的细胞免疫功能低下时， 病毒被激发， 致使神经节发炎， 同时再次被激活的病毒可以沿着周围神经纤维移动到皮肤发生疱疹。带状疱疹常突然发生， 发病前局部皮肤有灼痛， 伴轻度发热， 疲倦无力等；多数有持续性疼痛；疱疹分布一般不超过人体中线。观察皮疹， 根据患者诉说疼痛等症状后诊断为带状疱疹， 治疗应该是正确的。但是效果欠佳。那就应该认真做好鉴别诊断。
急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程， 是一个病变程度由轻到重， 病变范围由小到大的连续过程。成人的急性根尖周炎多是由于牙髓病变致使牙髓组织大部或全部坏死时， 或合并细菌感染， 牙髓组织分解产物， 毒素等便会通过根尖孔， 引起根尖周组织发炎。根管治疗时， 器械将感染物质推出根尖孔， 也可发生急性根尖周炎， 根尖周组织受到咬合创伤或外伤时也可引起。如果急性根尖周炎没有得到治疗， 则炎症继续发展， 白细胞增多， 充血、水肿的情况也更加严重。牙周膜中的细胞被细菌毒素损害而坏死， 这些坏死的细胞溶解， 液化后便形成脓液。 患者刚开始时是根尖周炎， 牙齿出现疼痛， 到私人牙科诊所治疗。在根管治疗过程中， 可能是操作时将根管内感染物推出根尖孔外， 根管内用药不当， 钻磨时过分震动或粗暴的压力等， 都可引起根尖周炎症而致疼痛肿胀。这时私人牙科诊所的医生如果按根尖周急性感染处理， 抗菌药物预防感染。待急性症状缓解后就可继续根管治疗。我们处理感染根管， 应严格遵守无菌操作原则。对根尖周炎症反复发作的病例， 更需注意。根管治疗的每个步骤， 都要作到无菌处理。用于根管内的器械， 应掌握好工作长度， 注意不可超出根尖空外。钻磨时应尽量减少震动和压力。急性根尖周炎时， 应严格掌握适应症， 以免根尖周炎症扩散。
不能细致做好鉴别诊断， 倾听患者诉说， 只从他的临床表现可以看出非常像带状疱疹。因为患者发热， 乏力， 单侧面部出现疱疹， 肿胀、疼痛明显。而认真听取患者描述病情经过后， 出现疱疹只是假象， 真正患的是急性根尖周炎， 只是皮肤过度肿胀表皮出现水泡所致。作为医者， 无论是皮肤科的还是口腔科的， 第一都应该经常相互交流沟通， 不断学习， 丰富自己的理论知识。在遇到相关科的疾病时， 首先能够做好鉴别诊断， 排除容易误诊的疾病， 才能做出正确诊断。病人诉首先是牙齿疼痛， 治疗后效果欠佳， 出现新的症状到皮肤科治疗的， 如果医生能认真听取病人叙述， 就不会出现误诊， 延误病情， 给患者带来大的痛苦。第二认真听取患者的主诉及治疗过程， 做好倾听和交流， 抓住要点去表存真。第三操作者应该动作轻柔， 做到理论指导实践。总之耐心听取， 细心诊断， 正确治疗。尽可能避免误诊误治， 为更多患者解除痛苦。
参考文献
[1]樊明文， 周学东. 牙体牙髓病学.人民卫生出版社， 2008： 194.
[2]张学军， 何春涤， 陆洪光.皮肤性病学.人民卫生出版社， 2008：64.