[摘要] 目的 探讨降钙素原（serum procalcitonin，PCT）对呼吸道感染性疾病的诊疗价值。 方法 选取我院收治的呼吸道感染性疾病患者47例和同期健康体检人群41例进行PCT水平测定，比较两组间PCT值的变化，并分析感染性疾病组PCT水平的分布情况。 结果 感染组中血清PCT水平高于健康体检人群，差异具有统计学意义（P<0.05）；在健康对照组中，41例体检者PCT值均波动于0.01～0.25ng/mL；感染性疾病组中，PCT值高于0.25mg/mL的比例约为57.45%，高于参考值1.0ng/mL的比例为34.04%。 结论 定量检测血清PCT水平对常见呼吸道感染性疾病的诊断及治疗具有一定的指导意义，但单独应用该指标敏感性低，需结合其他指标综合判断。
[关键词] 血清降钙素原；肺部感染性疾病；诊断价值；临床应用
[中图分类号] R563.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-51-04
感染性疾病已成为威胁人类健康的重要因素，全球每年因感染导致死亡的病例已占到所有疾病总体死亡率的1/4以上，而呼吸道感染性疾病因其高发病率及致死率，早期的诊断及治疗显得尤为重要。近年来，越来越多的国内外研究发现，PCT的检测对鉴别细菌或病毒感染，评价感染的严重程度及治疗等具有一定的临床预警作用。本研究通过检测呼吸道感染性疾病患者与健康体检人群血清PCT的表达水平，探讨血清PCT对呼吸道感染性疾病早期诊断及治疗的临床判定价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5～12月期间山西医科大学第二医院呼吸科收治入院的患者47例，包括肺部感染（10例）、急性支气管炎（2例）、慢性阻塞性肺病合并感染（16例）、哮喘合并感染（11例）及肺间质纤维化合并感染（8例）的患者，设为感染性疾病组，其中男24例，女23例，年龄24～87岁，平均
（58.4±17.8）岁；各类疾病诊断均符合内科学第7版诊断标准。健康对照组41例均为本院同期的健康体检者，其中男21例，女20例，年龄23～76岁，平均（58.4±15.6）岁。
其中，纳入标准为：包括急性支气管炎、肺部感染、慢性阻塞性肺病急性加重、哮喘合并感染、间质性肺炎等疾病的住院患者，符合以下条件者：（1）有咳嗽、咳黏（脓）痰和（或）伴有发热、胸痛、呼吸困难等症状；（2）影像学检查（胸片、胸部CT扫描等）显示肺部有感染；（3）标本的采集均在本院行规范使用抗生素前进行。
排除标准：排除其他原因引起的体温升高或胸痛患者，如已确诊的肿瘤或有系统性疾病包括风湿系统疾病、肾脏疾病以及血液病、心肌梗死、心源性休克、脑血管意外及行手术治疗的病例。
两组间年龄及性别差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 实验方法
入院后采集空腹静脉血2mL行PCT化验检查。
PCT值的测定采用双抗体夹心化学发光法测定，由化学发光法定量分析仪检测。所采用仪器由深圳新产业生物医学工程有限公司生产，型号为MAGLUMI1000全自动化学发光分析仪，使用试剂为其原装配套试剂：PCT in vitro diagnostic kits（chemiluminescent immunoassay）。
1.3 观察指标
观察感染性疾病组及健康对照组的PCT水平，分别采用统计学方法比较两组的以上3个指标；按照降钙素原的检查结果分为以下4个等级，分别为：0.01～0.25ng/mL、0.25～0.5ng/mL、0.5～1.0ng/mL以及≥1.0ng/mL。健康人的PCT参考值是0.05ng/mL以下。本方法测定PCT≥1.0ng/mL作为阳性阈值。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件对两组研究对象临床资料建立数据库，两组计量资料进行正态性和方差齐性检验，不满足正态性和方差齐性，采用两独立样本中位数比较的Wilcoxon秩和检验的非参数检验方法；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组研究对象PCT值的水平比较
采用非参数检验方法，P<0.001，按α=0.05水准，差异有统计学意义，认为两组PCT水平有差别，根据中位数差别，感染组的PCT水平高于体检组。见表1。
2.2 呼吸感染性疾病组患者PCT水平分布情况
根据所有受试者检查的结果，如果应用PCT≥1.0ng/mL作为阳性阈值，在本研究感染性疾病组的47例患者中，血清PCT值的监测结果介于0.01～0.25ng/mL的约占42.55%；>0.25ng/mL的患者约占57.45%，高于参考值1.0ng/mL的比例为34.04%。见图1。
3 讨论
感染性疾病的发病率及死亡率逐年升高，其诊断以病原学为金标准，但是，细菌培养间期长，如果等待细菌学结果回报，往往会错过感染的最佳治疗时机。因此迅速而准确的诊断感染，为疾病诊疗争取宝贵时间，并为临床抗菌药物使用提供可供参考
图1 感染组PCT水平的分布状况
的标准至关重要。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞（WBC）都是属于机体的重要的蛋白，目前均被广泛用于感染性疾病的常规检查。而血清降钙素原（PCT）作为一种新型的感染性疾病的炎性标志物，对于感染性疾病的早期诊断及抗生素的使用，也逐渐得到临床上的认可[1]。目前国际上也已将PCT作为评价临床感染的一项新指标，对鉴别是否为细菌感染，对判断感染性疾病的严重程度及预后均有预警作用。肺部感染作为感染性疾病的重要组成部分，PCT在呼吸科的临床应用价值尤其值得关注。
PCT在生理情况下由甲状腺C细胞分泌，是一种无激素活性的糖蛋白，是降钙素前肽物质，PCT在血液中的半衰期为25～30h，稳定性好，易于检测，在健康生理状况下血液中几乎不能检测到（<0.1ng/mL）[2]。本研究通过观察健康体检患者的血清PCT水平变化，正常人群PCT值均波动于0.01～0.05ng/mL，提示健康人群PCT值处于较低水平。有关研究指出[3-4]，发生真菌感染、全身严重细菌感染时，PCT水平会显著升高，但在非感染性炎症反应和病毒感染时血清PCT无明显变化或轻微升高。本研究随机抽取符合呼吸道感染性疾病诊断标准的病例47例，将其与健康对照组PCT水平进行比较，呼吸道感染性疾病患者组血清PCT水平高于健康对照组，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。因此，血清PCT水平测定对呼吸道感染性疾病的诊断有一定的指导意义。
国内外学者对PCT指导感染性疾病的诊断及抗生素的应用进行了大量临床研究，形成了动态监测PCT指导抗生素应用的策略[5]，策略指出：PCT浓度为0.25～0.5ng/mL，可能为细菌感染所致，建议使用抗生素；PCT浓度大于0.5ng/mL，非常可能为细菌感染所致，强烈建议使用抗生素。本实验表2显示：感染性疾病组中，约57.45%病例PCT值高于0.25ng/mL，高于正常参考值的比例约为34.04。根据以上分级，感染性疾病组中大多数病例PCT虽低于界定的正常参考值范围（1.0ng/mL），但通过结合患者的疾病特点、临床表现及其他辅助检查手段，临床上予经验用药进行抗感染治疗，与此同时积极完善细胞学检查，结果提示使用抗菌药物后病情较前好转。由此可见，检测血清PCT水平有助于呼吸道感染性疾病的早期诊断，判断病情的严重程度，并用于指导抗生素的用药。
但是，根据免疫荧光法定量测定PCT值所设定的参考值（阳性阈值为PCT>1.0ng/mL），本实验中感染性疾病组PCT值高于该参考值的比例为34.04%，其对早期诊断呼吸道感染的阳性率并不高，分析主要有以下几个方面。
PCT的半衰期短。PCT是降钙素的前肽物质，无激素活性。在离体血液中半衰期短，通常认为血浆中的PCT非常稳定，离体血中PCT浓度在室温下24h后约下降12%，4℃时下降6%；PCT被一系列蛋白酶降解，血中半衰期约25～30h[6]。有研究表明，即使是细菌感染患者，若早期接受抗生素的治疗，血PCT浓度可正常或轻度升高[7-9]。血清PCT半衰期短，加之多数感染性疾病患者已于院外行抗生素治疗，感染得以部分控制，炎症刺激因子减少，干扰了疾病初期或极期的PCT水平，导致所测PCT值低下。
参考值设定偏高。相关资料[10]显示发生全身严重细菌感染如脓毒血症等时，PCT水平会显著升高，非典型致病菌（如支原体、衣原体）等病原体引起的肺炎PCT水平升高不明显或不升高。此外肺部感染性疾病通常较为局限，低水平PCT浓度并不能表明感染不存在或不严重。根据感染病原体的不同，炎症浸润范围的差异、疾病的严重程度不同，认为最佳的PCT阈值不是固定的，与临床环境、病原学、感染范围及并存疾病的存在等一些因素亦有关联。
此外，感染程度不同可导致PCT值的水平不同。既往研究均提示PCT对细菌感染的诊断价值高于真菌、病毒感染等，非典型致病菌患者或同为细菌感染，但是感染程度不同，某些疾病长期使用激素或支气管扩张药物降低了细菌炎症反应，也可能导致PCT值升高的程度不同，这在相关研究中被证实[11]。临床所见呼吸疾病患者病情重，而PCT值升高不明显病例可能与此相关，提示我们在临床上需动态监测该指标，并联合多指标综合判断疾病的病情变化。
另外，实验过程中人员操作误差、血标本存在污染等因素致所测PCT值存在偏差。此外，血清PCT水平除受内毒素等影响[12]之外，还受血管活性药物及一些炎症介质的影响。除外感染性疾病，在其他非感染性疾病中也可找到PCT升高的证据。例如：（1）严重的创伤和大手术后PCT会出现中等程度的升高，随着应激的去除，PCT水平会随之降低；（2）心源性休克患者，血浆PCT的浓度亦可升高[13-14]。国内有就PCT对急性冠脉综合征诊断意义进行综述，认为急性冠脉综合征亦有PCT升高，且PCT升高对预测ACS患者预后有一定的作用[15]。因此，不能凭借该项指标单一评价有无感染性疾病的发生及评价炎症的严重程度。
综上所述，定量测定血清PCT水平对呼吸系统感染性疾病的诊疗有一定的预警和提示作用，不能将其作为单一指标，须动态检测PCT值，并联合CRP、WBC及其他指标如影像学检查等，同时尽量完善病原微生物学检查，以细菌培养检查为金标准，结合疾病病史综合判断，进一步提高鉴别诊断的准确率，从而指导临床合理应用抗生素治疗，减少耐药性的发生，降低感染性疾病的死亡率。
[参考文献]
[1] 徐爱蕾，王为.降钙素原检测方法学和临床意义的研究进展[J].临床军医杂志，2012，40（1）：242-244.
[2] Ghrist-Crain M，Müller B.Procalcitonin in baetefial infectionshype，hope， more or less？ [J].Swiss Med Wkly，2005，135：451-460.
[3] 杜翠霞.血清降钙素原和C反应蛋白水平在感染性疾病中的诊断价值[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（8）：1366.
[4] 王同生，毛毅敏，孙瑜霞，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的临床特征与高危因素研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：2163.
[5] Schuetzp，Batschwarof M，Dusemund F，et al.Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infectious outside of study conditions：a post-study survey[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（3）：269-277.
[6] 季娟娟，孙耕耘.降钙素原与呼吸道感染性疾病[J/CD]：中华肺部疾病杂志（电子版），2012，5（5）：462-466.
[7] Ramirez P，Garcia MA，Ferrer M，et al.Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia[J].Eur Respir J，2008，31（2）：356-362.
[8] Knudsen JB，Fuursted K，Petersen E，et al.Procalcitonin in 759 patients clinically suspected of infective endocarditis[J].Am J Med，2010，123（12）：1121-1127.
[9] Kruger S，Ewig S，Kunde J，et al.Assessment of inflammatory markers in patients with community-acquired pneumonia-influence of antimicrobial pre-treatment：results from the German competence network GAPNETZ[J].Clin Chim Acta，2010，411（23-24）：1929-1934.
[10] Assicot M，Gendrel D，Carsin H，et al.High seum procalcitonin concent rationsin patients with sepsis and infection[J].Lancet，1999，341：515-551.
[11] 汤静，赛双桥，吴卓鸿，等.降钙素原和C-反应蛋白在三种呼吸疾病中的变化及临床意义[J].吉林医学，2014，1（1）：36-37.
[12] 张宗新.降钙素原在细菌感染性疾病诊断中的应用探讨[J].检验医学，2006，21（2）：117-118.
[13] Hunziker S，Hugle T，Schuchardt K，et al.The value of serum procalcitonin level for differentiation of infectious from noninfectious causes of fever after orthopaedic surgery[J].J Bone Joint Surg Am， 2010，92（1）：138-148.
[14] Schuetz P，Affolter B，Hunziker S，et al.Serum procalcitonin， C-reactive protein and white blood cell levels following hypothermia after cardiac arrest： a retro spective cohort study[J].Eur J Clin Invest， 2010，40（4）：376-381.
[15] 何晓全，范琰，刘梅林.降钙素原对急性冠脉综合征诊断的临床意义[J].心脏杂志，2014，26（2）：236-238.
（收稿日期：2014-06-05）