摘要目的：探讨糖尿病并金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点、病原学治疗。方法：总结分析30例糖尿病并金黄色葡萄球菌肺炎的临床资料。结果：30例患者中发热18例, 咳嗽、咯黄脓痰12例，胸片有显著X线改变者21例。30株金黄色葡萄球菌,对常用药物如红霉素、氨苄西林、环丙沙星、青霉素的耐药率较高,对阿米卡星敏感率较高, 夫西地酸、万古霉素无耐药。结论：糖尿病并金葡菌肺炎临床表现不典型,并发症出现率高,细菌具有多重耐药性,对常用的抗菌药物耐药率较高, 可首选夫西地酸治疗。
关键词 金黄色葡萄球菌 糖尿病 肺炎
中图分类号：R563文献标识码：B文章编号：1006-1533(2007)08-0376-02
糖尿病患者由于抵抗力降低，易并发各类感染性疾病。2002年1月至2007年2月,本院收治糖尿病并金黄色葡萄球菌肺炎(简称金葡菌肺炎)患者30例,本文将其临床特点作一分析。
1临床资料
1.1一般资料
30例糖尿病并金葡菌肺炎中,男17例,女13例;年龄21～82岁，糖尿病病程2～25年,平均11年。
1.2诊断标准
细菌学具备下列1条或以上标准：1)痰培养连续2次或2次以上培养分离出金葡菌; 2)痰和血培养生长金葡菌;3)从胸水中分离出金葡菌。
患者的临床过程与肺实质疾病的诊断相符合。
2临床表现
金葡菌肺炎发病时间3～7 d。诱发因素为呼吸道感染12例,血源性感染(皮肤疖肿,外伤后感染)14例,化脓性牙周炎2例,急性化脓性鼻炎1例，注射吸毒史1例。其中发热18例,体温37.5～40.0 ℃,为弛张热、间歇热或不规则热; 咳嗽、咯黄脓痰12例，不同程度呼吸困难11例，8例伴有明显胸痛，中毒性休克2例;呼吸衰竭3例,多脏器功能衰竭3例;合并败血症3例,脓毒血症2例。同时还发现出现多种并发症,以脓胸、脓气胸和其它部位脓肿为多见。所有患者均有明显的呼吸及脉搏增快、食欲不振。肺部有湿性啰音、病理性呼吸音、干啰音、呼吸音粗糙等19例。
3辅助检查
血常规检查示白细胞总数≥10.0×109/L,中性≥80%者18例；白细胞总数在正常范围者7例；白细胞≤4.0×109/L者5例。空腹血糖8.8～9.8 mmol/L者6例,>10.9 mmol/L者24例。糖化血红蛋白8.0%～9.0%5例,>9.0%25例。胸片有显著X线改变者21例,占70%。X线表现为斑片状影伴小液平多发空洞14例,其中4例伴有胸腔积液;斑片状影伴单个空洞3例,大片状影3例,大片状影伴单个空洞2例,云絮状影9例,云絮状影伴液气胸2例。本组首诊误诊为肺结核5例,肺脓肿1例,肺癌3例,肺炎球菌肺炎3例。30株金黄色葡萄球菌药敏结果见表1。
4治疗及转归
4.1治疗
根据药敏选药，并给予胰岛素治疗,尽量将血糖控制在正常水平。疗效判断标准：恶化——患者死亡或发热持续不退或升高,临床症状无明显缓解,胸片示肺部病变扩散;无效——临床症状无明显改善,胸片示病灶无明显吸收或扩散;有效——临床症状、体征有所好转,胸片示病灶无明显吸收或有所减小;痊愈——临床症状、体征消失,胸片示病灶明显减小或完全吸收。
4.2结果
在30例患者中,经积极抗感染和其它支持治疗后,恶化5例,占16.67%(其中死亡3例,占10.00%);无效2例,占6.67%;显效8例,占26.66%;痊愈15例,占50.00%。
5讨论
通过本研究分析,发现糖尿病并金葡菌肺炎有以下特点:1)临床表现无特殊性，有时缺乏明显的呼吸道症状及体征,如咳脓痰、胸痛、高热、肺实变体征等,早期仅有较明显的呼吸及脉搏增快。2)有时以肺外表现为主,常累及消化、循环、神经等系统,最突出的是意识障碍和食欲不振。3)急性感染的客观指标不明显,如体温和白细胞可正常或低于正常。4)本组血源性感染所占比例较大,与糖尿病以并发皮肤疖肿及外伤感染有关。5)病情发展快，易扩散，易诱发酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、感染性休克及多脏器衰竭。6)金葡菌肺炎患者的X线表现为多形态,肺上野片影易误诊为肺结核,抗感染治疗2 wk后阴影不吸收者易误诊为肺癌,伴有空洞越多，其中的液平越小，即小液平多空洞者易被误诊为肺囊肿并感染。但有一个共同特点是早期X线表现不明显,但病变发展迅速。故对X线改变必须结合临床及病原学检查进行分析,以免误诊。7)糖尿病肾病合并金葡菌感染时，阿米卡星、万古霉素由于有较大的肾毒性，其应用受到限制，夫西地酸对肾功能无影响，可作为首选。8)对老年糖尿病患者，一旦发现精神萎靡、乏力、纳差,应引起高度重视;一旦遇到呼吸和脉搏增快,即使无呼吸道症状,也要考虑到肺部感染的问题。当全身情况迅速恶化时,切不可盲目认为是糖尿病情加重,要及时做胸部X线检查及病原学检查,尽早明确诊断。如果X线示有多发空洞、气胸及肺大疱,即使病原学诊断不清,抗生素的使用原则也应是早期、足量、联合、长程。 糖尿病并金葡菌肺炎发病急,病情重,早期明确诊断及有效的治疗是决定预后的关键。
(收稿日期：2007-07-04)